Трансплантация костного мозга (ТКМ)

Первые работы, посвященные терапевтическому использованию костного мозга, были выполнены еще в конце 19 века, тогда применяли экстракт костного мозга животных для лечения различных видов анемий. Несмотря на положительный эффект, в течение многих десятилетий такое лечение не выходило за рамки клинического эксперимента.

Результаты экспериментальных исследований привели ученых к идее использования ТКМ при заболеваниях, связанных с поражением костного мозга (лейкозы, апластическая анемия), а также при радиационных воздействиях и проведении химиотерапии.

С 60-70-х годов прошлого столетия ТКМ является одним из методов лечения различных заболеваний.

Термин «трансплантация костного мозга» (ТКМ) не совсем точен, так как для трансплантации нужен не костный мозг как таковой, а его гемопоэтические (кроветворные) стволовые клетки. До недавнего времени костный мозг действительно служил единственным источником таких стволовых клеток. Однако сейчас часто используют и другие способы их получения — из обычной (периферической) крови или из пуповинной крови. Поэтому правильнее говорить «трансплантация гемопоэтических стволовых клеток», или ТГСК. Но в России чаще используют термин ТКМ как более привычный.

Выделяют два основных вида ТКМ: аутологичная (сам себе донор) и аллогенная (донор другой человек, родственный или неродственный).

Аутологичная ТКМ (ауто-ТКМ)

Этот вид трансплантации входит в протоколы лечения нейробластомы высокого риска, также может применяться для пациентов других групп в зависимости от особенностей течения заболевания. Ауто-ТКМ наиболее распространенный вид трансплантации — используются не донорские, а собственные клетки пациента. Иными словами, больной оказывается «сам себе донором»: врачи собирают его гемопоэтические стволовые клетки, сохраняют их и вводят ему же через некоторое время. Поскольку клетки не «чужие», они гораздо проще приживаются, отсутствуют нежелательные иммунные реакции, не происходит отторжения. Период восстановления короче, чем при ТКМ от донора.

При лечении агрессивных опухолей иногда используют и такую разновидность аутотрансплантации стволовых клеток, как дуплексная, или тандемная аутотрансплантация. При этом собственные гемопоэтические стволовые клетки, взятые у пациента, делятся на две порции и вводятся ему в два приема с небольшим интервалом (обычно несколько месяцев), который, однако, должен быть достаточным для восстановления организма после первой трансплантации. Таким образом, больной дважды проходит через интенсивную химиотерапию, и это должно дополнительно снизить риск рецидива. Дуплексная аутотрансплантация используется при лечении миеломы, лимфом, некоторых опухолей головного мозга и т. д., однако до сих пор продолжаются споры о том, насколько такая процедура эффективнее стандартной ауто-ТКМ.

Аллогенная ТКМ (алло-ТКМ)

Вид трансплантации, при которой больному вводится костный мозг от родственного или неродственного совместимого донора.

Для того чтобы подобрать донора, проводится анализ на совместимость — HLA-типирование. Для проведения успешной аллогенной трансплантации необходимо, чтобы количество совместимых HLA-антигенов было не ниже определенного уровня.

Если донор и реципиент генетически близки, то трансплантация несет меньше рисков развития нежелательных иммунных реакций («реакция трансплантат против хозяина» РТПХ , а также отторжение трансплантата), которые могут протекать очень тяжело.

В первую очередь в качестве возможных доноров проверяют близких родственников пациента. Чаще всего из родственников HLA-совместимый оказываются брат или сестра, это связано с принципом наследования HLA характеристик.

У человека 23 пары хромосом, гены, отвечающие за иммунный ответ и определяющие HLA тип, находятся в шестой паре. В каждой паре одна хромосома от мамы, вторая от папы.

Например, у мамы шестая пара хромосом М1+М2, у папы П1+П2, значит, у детей будет 4 варианта М1+П1, М1+П2, М2+П1, М2+П2. Каким из вариантов наградит природа вашего ребенка, не известно, но с 25% вероятностью братья и сестры могут быть совместимыми, также были случаи когда несколько братьев и сестер наследовали одинаковые гены и возможных доноров было несколько.

Гаплоидентичная трансплантация (Гапло-ТКМ)

Существует также вид трансплантации при неполной совместимости генов, так называемая гаплоидентичная трансплантация. «Гапло» переводится как «половина».

Пример с наследованием генов выше приводится не случайно. У ребенка половина генов мамы (М1 или М2), другая половина папы (П1 или П2). То есть папа и мама всегда минимум на 50% подходят ребенку, часто бывает и больше из-за случайно одинаковых генов на, казалось бы, не совпадающих хромосомах, так как генов тысячи.

Брат или сестра могут оказаться полностью несовместимы (например, М1П1 и М2П2). Но могут получить одинаковый гаплотип от мамы или от папы (например, М1П2 и М1П1, тут М1 мамины гены у двух детей одинаковые), тогда брат может стать донором для гапло-ТКМ.

Впрочем, чаще всего гаплоидентичным донором для ребенка служит кто-то из его родителей — при этом существование общего гаплотипа гарантировано.

Поскольку совместимость 50% это очень мало, собранные клетки тщательным образом отбирают и подготавливают, проводится так называемая клеточная селекция, благодаря развитию которой количество успешных трансплантаций постоянно растет.

Самой благоприятной донорской трансплантацией является очень редкая сингенная трансплантация. В этом случае донором является однояйцевый близнец реципиента, с полностью идентичным набором генов.
При сингенной трансплантации, как и при аутотрансплантации, нет проблем, связанных с иммунными различиями.

Разные виды трансплантаций имеют различное назначение.

Ауто- ТКМ используется для восстановления кроветворения после высоких доз химиотерапии или радиации, которые повреждают костный мозг настолько сильно, что без стволовых клеток он уже не восстановится.

При Алло-ТКМ после приживления донорских стволовых клеток, костный мозг меняется, производятся другие эритроциты, тромбоциты и лейкоциты. Меняется иммунитет, так как лимфоциты теперь тоже другие.

Сложные взаимодействия между лимфоцитами могут вызвать как нежелательные иммунные реакции отторжения, «трансплантат против хозяина», так и положительные, например «трансплантат против опухоли». При этой реакции донорские лимфоциты, которые еще не знакомы со злокачественными клетками, не толерантны к ним, начинают борьбу. Это свойство донорских лимфоцитов чаще используют при лейкозе.

При рецидивах нейробластомы в качестве альтернативного лечения применяется гапло-ТКМ, с целью перезапустить иммунитет, в надежде, что новые лимфоциты будут атаковать клетки нейробластомы.

Любая трансплантация стволовых клеток несет в себе большое количество рисков. Самые опасные осложнения обычно происходят в первые 100 дней после трансплантации и связаны с высокодозной химиотерапией или радиацией (кондиционирование) перед ТКМ.

Инфекции, вирусы, грибки, поражение слизистых и кожи, веноакклюзивная болезнь, нарушения со стороны сердца и нервной системы и многие другие, этот список огромный.

Перед трансплантацией с родителями обязательно проводится беседа по поводу ухода за ребенком и всех возможных рисков.

Официальной статистики по вопросу количества нуждающихся в операциях ТКМ в России нет, различные данные называются ведущими специалистами в статьях и докладах.

Общая потребность в аллогенных ТКМ в год в России для всех возрастных групп оценивалась в 2010г. в 7.000-10.000 пересадок, проведено 558 (в Евросоюзе в том же году выполнено 28.000 таких трансплантаций).

Есть международный показатель трансплантационной активности страны: число ТКМ на 10 млн населения. На постсоветском пространстве лидер Белоруссия — около 150. Хотя даже этот показатель вдвое меньше, чем в ведущих европейских странах. Показатель России — 45. Дефицита не смогло уменьшить даже открытие в Москве онкологического Центра имени Дмитрия Рогачева. В идеале, как считает первопроходец российской детской ТКМ профессор Борис Афанасьев, центры трансплантации надо бы иметь в каждом федеральном округе.


Внимание! Информация для статей на сайте и в группах организации взята из открытых источников и не подвергалась рецензированию врачами.

Добавить комментарий