Обращение в органы государственной власти РФ

Как отправить обращение в:

Обращение в депздрав своего региона

Как отправить обращение в департамент здравоохранения своего региона:

  1. Найдите на сайте Минздрава РФ ведомство своего региона

    Пройдите по ссылке на сайт ведомства.

  2. На сайте ведомства найдите раздел для обращения граждан

    Он может называться «электронная приемная», «интернет-приемная», «обращения граждан», «написать письмо министру» и т.д. Следуйте инструкциям на сайте.

  3. Если в ведомстве вашего региона нет возможности подать обращение через форму на сайте

    Зайдите в раздел «контакты» и отправьте письмо по электронной почте. Мы рекомендуем указать тему «Обращение гражданина».


<= Назад

Обращение уполномоченному по правам ребенка

Вы можете подать обращение на сайте уполномоченного при президенте РФ по правам ребенка, указав свой регион проживания. Обращения будут перенаправлены уполномоченному в вашем регионе. Вы также можете отправить электронное письмо или записаться на личный прием.

Обращения напрямую уполномоченному при президенте РФ можно подать по электронной почте obr@deti.gov.ru.

Как отправить обращение уполномоченному по правам ребенка в своем регионе

  1. Выберите на сайте уполномоченного свой регион

    В верхнем правом углу поле «Укажите регион».

  2. На странице будут указаны контакты уполномоченного по правам ребенка вашего региона

    Там же будет доступна ссылка на раздел сайта, посвященный работе уполномоченного по правам ребенка в вашем регионе.

  3. Подайте обращение уполномоченному

    Для подачи обращения через сайт нажмите на красную кнопку «обратиться» в правом верхнем углу и заполните поля. Для отправки электронного письма скопируйте адрес, указанный в разделе «контакты» (см. п. 2 выше).


<= Назад

#йодкруглыйгод 2017

Производство препарата с радиоактивным йодом для диагностики детского рака ежегодно останавливается на 6 недель.
И это можно изменить.

Летние каникулы у… йода???

Эффективное лечение рака невозможно без своевременной и точной диагностики. Поэтому так остро стоит проблема, с которой столкнулись детские онкологи и родители детей с диагнозом «нейробластома». 

Одним из главных исследований при нейробластоме является сцинтиграфия с препаратом 123I-МЙБГ. Данный метод является золотым стандартом протоколов лечения нейробластомы, применяемых в России и в мире, и не имеет полноценных аналогов. В большинстве случаев он позволяет достоверно говорить о наличии или отсутствии метастазов, что в свою очередь влияет на определение стадии и группы риска, с учетом которых подбирается тактика лечения. Также сцинтиграфия с 123I-МЙБГ позволяет достоверно контролировать процесс лечения и оценивать динамику заболевания.

Потребность в 123I-МЙБГ существует круглый год. Однако в России производство данного препарата останавливается на 6 недель каждое лето. В период «каникул» радиоактивного йода исследование не проводится. Это особенно критично для только что заболевших детей, ведь исследование должно выполняться до начала любого лечения, при постановке диагноза. Отложить постановку онкологического диагноза на 6 недель не позволяют ни медицинские регламенты, ни здравый смысл.

Общественная организация родителей детей с нейробластомой обращалась в профильные государственные структуры, причастные к производству препарата. На сегодняшний день вопрос остается нерешенным.

Как решить проблему?

В России есть все ресурсы для решения проблемы уже сейчас: высококлассные специалисты, необходимое оборудование, отлаженная и сертифицированная технология. Требуется только координация действий причастных структур со стороны ответственных за данную сферу чиновников. Мы хотим, чтобы социальное государство исполнило свою роль — обеспечило право детей с раком на качественную диагностику и лечение.

К Международному Дню Детского Рака 15 февраля Общественная организация родителей детей с нейробластомой запускает информационную кампанию с хэштегом #йодкруглыйгод.

Хотите добиться решения… хэштегом?

Мы хотим привлечь внимание СМИ и общества к острой, но решаемой проблеме. Мы не просим делать пожертвования или подписывать петиции. Мы просим распространить данную информацию, используя хэштег акции #йодкруглыйгод. Мы верим, что голоса многих людей государство не сможет оставить без внимания. Помогите родителям и врачам добиться равных возможностей диагностики для всех детей, в какое бы время года они не заболели!

Наша цель — сделать так, чтобы как можно больше СМИ написали о нашей акции.


Скачать постер акции в pdf: #йодкруглыйгод

Скачать пресс-релиз в pdf: #йодкруглыйгод_пресс релиз

Энби исполнился 1 год!

Сегодня у нас День Рождения! 
Ровно год назад, 5 июля 2018 года, был зарегистрирован Благотворительный Фонд Энби, цель которого — всесторонняя помощь детям с диагнозом «нейробластома» и их семьям. Мы молоды, красивы и готовы к плодотворной деятельности в непростом мире НКО.

За этот год мы успели не так много, как хотелось бы, но списком все равно не стыдно поделиться.

В этот день хочется поблагодарить всех тех, кто помогает Энби развиваться. Спасибо нашим замечательным родителям, теперь уже коллегам, которые работают по всем фронтам: добывают самую актуальную информацию по диагнозу, пишут обзоры с конференций, осуществляют доставку игрушек для детей в стационары, делятся своим опытом с теми, кто только недавно столкнулся с диагнозом. 
Отдельно хочется сказать спасибо за помощь в разработке и поддержке нашего сайта! Да-да, и это тоже родители). 

На фото актуальный состав нашей команды. Это те люди, которые вовлечены в работу фонда на регулярной основе, и представители нашего попечительского совета! Надеемся, в следующем году, коллаж будет еще больше.

Подробнее о нашей команде здесь.

Спасибо нашим постоянным партнерам и всем тем, кто поддерживает: финансово, юридически, информационно, помогает с логистикой, предоставляет технику для проведения мероприятий, кто помогает с организацией фуршетов, помогает как волонтер. Без вас наша работа была бы невозможна в том объеме, в котором она сейчас проходит. 

Отдельно хочется поблагодарить людей, которые оформили реккурентные платежи в Энби! 

Конечно же, спасибо нашим врачам, которые работают для того, чтобы наши дети могли получить самое передовое лечение, диагностику и, как итог, выздоравливали. 

Друзья, если вы хотите поздравить Энби с днем рождения и думаете как это сделать, то лучшим подарком для нас будет — денежное пожертвование! Как это сделать

Еще раз всех обнимаем! И удаляемся есть торт.

Обзор III Школы по эмбриональным опухолям

Представители Организации родителей детей с нейробластомой Энби приняли участие в III Школе по диагностике и лечению эмбриональных опухолей у детей, которая была организована НОДГО в НМИЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева. Школа проходила 9 и 10 ноября 2018 года, при этом первый день был посвящен вопросам диагностики и лечения нейробластомы.

Тема терапии рецидивов крайне актуальна, а поиск эффективных способов лечения рецидивов крайне важен. При этом на данный момент нет единого эффективного подхода к лечению рецидивов и прогрессии заболевания. Поэтому основным фокусом первого дня школы стали обсуждения и доклады вопросов диагностики и лечения рецидивов нейробластомы, а также поиск оптимальных путей к раннему выявлению рецидивов нейробластомы и их эффективному лечению.

Передовой международный опыт был представлен двумя докладами зарубежных экспертов: профессор, заведующий отделением детской гематологии и онкологии Детской больницы Святой Софии (Г. Афины, Греция) Вассилиос Пападакис представил доклад о современных терапевтических подходах в лечении рецидивов нейробластомы – опыт группы SIOPEN, а профессор Хольгер Лоде (клиника детской и подростковой медицины, г. Грайфсвальд, Германия) рассказал о месте иммунотерапии в лечении рецидивов нейробластомы.

В своем докладе профессор Пападакис коснулся вопросов лечения рецидивов нейробластом, подходов в лечении рефрактерных форм заболевания. 
В вопросах, касаемых тактики лечения рецидивов, докладчик отметил важность мультидисциплинарного и индивидуального подхода к каждому конкретному случаю. Важно проанализировать — какая токсичность была от предыдущего лечения. Это обязательно должно учитываться при назначении противорецидивной терапии. 
Докладчик отметил, что на данный момент в Европе нет единого подхода в отношении лечения рецидивов. Как пример одного из противорецидивных протоколов, доктор привел опыт Великобритании:

этап 1. Химиотерапия с применением темозоломида или схема TVD (топотекан + винкристин + доксорубицин)
этап 2. Операция (если данная опция возможна)
этап 3. MIBG терапия 
этап 4. Ауто-ТГСК по схеме Bu-Mel (бусульфан + мелфалан)
этап 5. Иммунотерапия с применением интерлейкина

Также докладчик рассказал о протоколе Veritas

Это новый протокол группы SIOPEN, разработанный для прогрессирующих форм нб, а также для рецидивов, включает в себя химиотерапию (иринотекан + темодал) и тандемную ТГСК. На данный момент схема тандемных трансплантаций для группы SIOPEN довольно актуальна и перспективна, по словам докладчика.

В докладе также была освещена тема рецидивов нб в ЦНС. Такие пациенты нуждаются в очень агрессивной терапии, состоящей из операции, кранио-спинального облучения, химиотерапии (темозоломид + иринотекан) и иммунотерапии, как консолидирующего этапа. Также по показаниям у пациентов с рецидивом в ЦНС возможно применение моноклональных антител, меченых радиацией, непосредственно в опухоль, через резервуара Оммайя.

Профессор Пападакис коснулся еще одной схемы противорецидивной терапии — клиническое исследование MiNivAn
Антитела Dinutuximab beta + антитела Nivolumab + MIBG терапия. Комбинация антител должна вызвать очень мощный иммунный ответ. Также в данном случае призвана усилить иммунный ответ MIBG терапия.
Выступление профессора Пападакиса

В своей презентации “Место иммунотерапии в лечении рецидивов нейробластомы — опыт группы SIOPEN” он рассказал о концепции использования иммунотерапии моноклональными анти-GD2 антителами при рефрактерных формах нейробластомы и рецидивах.

Профессор Лоде рассказал об истории появления антител ch 14.18/CHO (Dinutuximab beta) в Европе. Произошло это в 2000м году. Изначально европейские доктора хотели начать использовать американские антитела ch 14.18/SP2/0, но на тот момент невозможно было организовать использование американского препарата. Европейским ученым пришлось создавать новое антитело. Так появился Dinutuximab beta. Он получен из других линий клеток, поэтому называть препараты одинаковыми нельзя.

Отдельно профессор остановился на теме побочных эффектов при терапии антителами. Один из основных — это нейропатические боли. Антитела к GD2 воздействуют на болевые рецепторы, и пациенты испытывают сильные боли. Для снижения болевых ощущений приходится параллельно вводить морфин. Снижать дозу морфина, как правило, начинают уже к концу первого курса, второй курс будет с еще меньшей дозой морфина, которая также будет снижаться постепенно. Таким образом, к концу лечения пациент не нуждается в использовании морфина, так как от цикла к циклу переносимость боли увеличивается.
Также среди побочных эффектов можно выделить лихорадочное состояние, аллергические реакции, диарею, тошноту, рвоту, гипоксию. Данные побочные эффекты также снижаются с каждым пройденным курсом.
В итоге, доктора пришли к выводу, что если продлить время инфузии антител, болевые ощущения у пациента становятся значительно меньше. Таким образом, сейчас терапия проходит по схеме LTI (long term infusion) — пациент получает 5 курсов иммунотерапии, где один курс — это непрерывная инфузия препаратом в течении 10 дней. 
Эффект от терапии является долгосрочным. Иммунная система активизируется с началом первого курса и становится более активной с каждым последующим. В работу вовлечены NK (natural killers) cells — собственные клетки организма, атакующие “вражеские” клетки.

В настоящее время проходит исследование, по результатам которого можно будет заранее понимать — у каких пациентов ответ на лечение будет лучше, а у каких, соответственно, хуже. Связано это с определенным полиморфизмом, который ассоциирован с FCGR (FC гамма рецепторами) иммунных клеток — рецепторов, связывающих антитела с опухолевыми клетками. У одних пациентов аффинность (прочность связывания антител с опухолевыми клетками) данных рецепторов высокая, и, как следствие, ответ на терапию ожидается лучше, чем у пациентов с более низкой активностью рецепторов. Из 124х человек, принявших участие в исследовании, у 63х была отмечена низкая аффинность, а у 59ти — высокая.

Профессор Лоде упомянул клиническое исследование, которое проводится в г. Тюбинген (Германия), в котором пациентам проводят гапло-ТКМ с антителами.
Он сравнивает результаты этого КИ с историческими данными по пациентам, которые прошли только гапло-ТКМ. 
На данный момент можно предположить, что добавление иммунотерапии способствует улучшению результатов. Профессор Лоде отметил, что исследование не рандомизированное, поэтому относиться к результатам нужно с осторожностью, но данные довольно вдохновляющие.

Профессор Х. Лоде (Униклиника Грайфсвальда, Германия)

Также докладчик представил исследование, включающее в себя терапию антителами + химиотерапию (курсы N5, N6). Отмечена хорошая переносимость пациентами данной комбинации. При данной схеме антитела вводятся не 10 дней, а 5. Это связано с тем, что интервалы между курсами химиотерапии 21-22 дня, а не 5 недель, как при проведении только иммунотерапии.

Подводя итоги, стоит отметить, что стратегия лечения пациентов с рецидивирующей/рефрактерной нейробластомой состоит из нескольких этапов: индукции, консолидации и поддерживающей фазы. Несколько десятилетий назад пациенты с рецидивом/рефрактерной формой заболевания направлялись сразу на паллиативное лечение. Сейчас появились новые виды лечения, становится все больше пациентов, которые выживают.
Выступление профессора Лоде

Оба западных докладчика отметили важность поиска таргетных мишеней при нейробластоме. Наиболее популярным сейчас является ген ALK, при обнаружении мутаций в котором можно начать применение таргетной терапии. Также сейчас пристально изучаются другие мутации/амплификации в генах.


Профессор В. Пападакис (Греция, SIOPEN) и профессор Х.Лоде (Германия)

Живую дискуссию вызвали вопросы, связанные с оценкой эффективности и результатов лечения нейробластомы высокого риска и рецидивов. Сессия была организована в формате кратких докладов, отражающих опыт различных российских клиник по лечению рецидивов нейробластомы, в том числе анализ результатов лечения в зависимости от схем лечения и подходов к лечению в зависимости от локализации рецидива. В результате представленных данных были озвучены следующие выводы:

— половина зарегистрированных первичных случаев нейробластомы имеет продвинутую метастатическую форму, что ухудшает прогноз по выживаемости, а также имеет более высокий риск рецидива заболевания. (Лариса Геннадьевна Фечина, ГАУЗ СО «ОДКБ», ГАУЗ СО «Институт медицинских клеточных технологий», г. Екатеринбург)

— при санации костного мозга на различных схемах химиотерапии эффективность достигается после 3-4 курсов химиотерапии, не влияя при этом на данные по смертности на индукции, но результаты выживания пациентов с рецидивами остаются неудовлетворительными. Поэтому нет смысла модифицировать индукционную химиотерапию, а необходимо искать новые комплексные подходы на данном этапе. (Марина Владимировна Рубанская, НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина)

— ауто-ТГСК, проведенная с предварительной позитивной CD34+ селекцией (по данным ГАУЗ СО «ОДКБ», г. Екатеринбург), не дала ожидаемого результата, так как в случае пересадки с предварительно проведенной селекцией было выявлено позднее приживление трансплантата, зафиксировано большее количество серьезных вирусных инфекций и большее количество рецидивов\прогрессий по сравнению с группой, где предварительная позитивная CD34+ селекция не проводилась.

— Илья Викторович Казанцев упомянул важность MIBG статуса остаточной опухоли. Так, пациенты, у которых до трансплантации опухоль была mibg-позитивной и осталась позитивной после трансплантации, имеют плохие шансы в сравнении с пациентами, опухоль которых после трансплантации стала mibg-негативной.

И.В. Казанцев (НИИ Горбачевой, Санкт-Петербург)

Вопросы ауто-трансплантации демонстрируют ряд актуальных проблем, на которые указывали специалисты: после проведения ауто-ТГСК регистрируется значительное число рецидивов с диссеминированным поражением; существование пациентов группы сверхвысокого риска, для которых даже трансплантация не является способом улучшения состояния и необходимо решать вопрос о переводе пациента на паллиативное лечение, но открытыми остаются вопросы выделения критериев отнесения к этой группе и точки принятия решения о нецелесообразности проводить дальнейшее лечение; проблема несогласованности между различными центрами, направляющими пациентов на забор клеток и последующую трансплантацию, требует системного подхода в своевременном информировании трансплантационных центров о планируемом этапе и своевременном включении этих этапов в протокол лечения конкретного пациента и график трансплантационного центра.

Другой немаловажной темой в рамках панельной дискуссии стал вопрос диагностики рецидивов. Врачи обсуждали проблемы диагностики, критерии диагноза, пути раннего выявления рецидивов и влияние раннего выявления на исход лечения рецидивов.

Согласно данным, представленными Ильей Викторовичем Казанцевым, в группе высокого риска у пациентов 73% случаев выявления рецидива относятся к ранним рецидивам (в течение 2 лет с момента постановки первичного диагноза), а 90% рецидивов являются системными, поражая кости и костный мозг, поэтому крайне важным является диспансерное наблюдение и проведение плановых осмотров и контрольных мероприятий, к которым относятся визуальные исследования (УЗИ, МРТ, КТ, рентген), лабораторные исследования уровня онкомаркеров, сцинтиграфия, исследования костного мозга. Но в вопросах диагностики и контроля врачи сталкиваются с рядом вопросов:

  1. Какие методы визуализации и как часто следует назначать пациентам?
  • Одной из проблем врачи называют проблему проведения МРТ у детей младшего возраста, так как она требует достаточно длительного времени и анестезиологического пособия при проведении, но при этом МРТ является более диагностически значимым методом выявления рецидивов по сравнению с КТ.
  • По данным КТ рецидивы выявляются не часто (12% случаев)
  • Примерно у трети пациентов на рецидив указывают появляющиеся симптомы, в первую очередь боли в костях.
  • Методы визуального исследования требуют дополнительной лучевой нагрузки, что в случаях у пациентов с уже проведенными лучевыми методами лечения является негативным фактором.

2. Какие маркеры являются более значимыми на этапе первичной постановки диагноза, а какие на этапе контроля и выявления рецидива?

  • При рецидивах маркеры являются менее чувствительными, чем при первичном заболевании, и по повышенным значениям онкомаркеров выявляется около 10% рецидивов, которые затем подтверждаются по MIBG-сцинтиграфии. Это в основном актуально для тех пациентов, у которых изначально NSE был выше 100 нг/мл: у 10 из 12 таких пациентов при рецидиве NSE был больше 50 нг/мл.
  • Катехоламины в моче повышаются у 54% пациентов с рецидивом, ЛДГ у 48%, а NSE — у 61%, (по данным немецких исследователей).
  • Также вопрос трактовки пограничных результатов онкомаркеров является открытым.

3. Вопросы оценки костного мозга: как часто следует брать пункцию костного мозга на анализ и достаточно ли только пункции КМ, либо следует проводить и трепанобиопсию, возможно ли по данным пункции выделить несколько когорт пациентов, для оценки эффективности терапии и вероятности рецидивов:

  • У пациентов без первоначального поражения костного мозга эффективность терапии была выше, а длительность бессобытийной выжваемости больше.,
  • из трепанопунктата сложно выделить биоптат костномозговой жидкости для анализа ввиду подготовки препарата (консервация взятого препарата формалином часто ведет к разрушению клеточной структуры материала).
  • По причине сложности и инвазивности забора костного мозга и трепанобиопсии, требующего анестезиологического сопровождения, частота проведения данного исследования у пациентов группы высокого риска в стадии ремиссии должна быть разумной: каждые 6 месяцев до нормализации миелограммы, далее не рутинно.
  • Еще одним вариантом оценки наличия рецидива при отсутствии цитологических признаков поражения костного мозга является проведение молекулярно-биологической оценки признаков поражения костного мозга.

4. Как часто следует проводить сцинтиграфию с 123I-MIBG и насколько она информативна.

  • При проведении MIBG c 123I при рецидиве частота обнаружения его с помощью 123I MIBG-сцинтиграфии составляет около 80%
  • 90% пациентов при рецидиве 123I-MIBG позитивны.
  • Именно благодаря сцинтиграфии с 123I-MIBG выявляется 43% рецидивов.
  • По сравнению с КТ 123I-MIBG сцинтиграфия является более щадящим методом с точки зрения лучевой нагрузки.
  • Сложностью оценки пациентов с остаточным накоплением 123I-MIBG с точки зрения дифференцировки опухоли либо развития локального рецидива (безрецидивная выживаемость у пациентов с остаточным накоплением 123I-MIBG ниже), наличие ложноположительных результатов на фоне естественного накопления радиофармпрепарата, и как следствие, вопрос выбора дополнительных методов визуализации.
  • Также открытым является вопрос проведения ПЭТ-КТ при позитивном 123I-MIBG, так как есть данные, указывающие на то, что ПЭТ-КТ позитивные пациенты при накоплении 123I-MIBG имеют лучшие показатели выживаемости.
  • Сложность планирования локального контроля

Дискуссионная панель «Аспекты диагностики и терапии рецидивов нейробластомы — часть 1»

Профессор Д.Ю. Качанов (Центр Рогачева, Москва)

Следующим блоком докладов и активных обсуждений стали вопросы выбора терапии и результаты лечения рецидивов нейробластомы. Подходы к тактике лечения зависят от типа рецидива и определяются индивидуально, так как на данный момент не существует единого эффективного алгоритма лечения рецидивов. По типу рецидивов выделяют:

  • Измеримые рецидивы (Measurable) – у пациентов с большим объемом опухоли, поддающейся измерению и имеющие мягкотканный компонент, отвечающий критериям оценки ответа солидных опухолей (RECIST от англ. Response evaluation criteria in solid tumors). Объем опухоли можно измерить с помощью визуальных методов оценки (МРТ, ПЭТ, КТ)
  • Оцениваемые рецидивы (Evaluable) – когда пациенты имеют заболевание, выявляемое только с помощью 123I-MIBG сцинтиграфии и\или трепанобиопсии костного мозга +\- миелограмма

Чаще всего у пациентов развиваются генерализованные рецидивы, которые хуже поддаются лечению, и даже после проведенной высокодозной терапии с последующей трансплантацией костного мозга возникают вторичные рецидивы. Диссеминированные рецидивы (с распространением множественных метастазов в различные части тела) и формы заболевания с метастазами в ЦНС и случаи с метастазами в легкие (данные случаи являются не частым явлением и составляют около 6%) имеют крайне неблагоприятный прогноз.

При выборе терапии врачи должны следовать принципу разумного баланса между токсичностью лечения и пользой для пациента. Поэтому перед врачами и родителями должен вставать вопрос о том, когда разумно остановиться и перейти на паллиативное лечение.

В качестве методов лечения рецидивов применяются различные виды лечения, а выбор конкретной тактики зависит от типа рецидива. Так, при локальных формах и возможности удаления очага проводится хирургическое удаление опухоли, противоопухолевая терапия выбирается в зависимости от состояния пациента и предыдущего ответа на лечение первой линии, решается вопрос о применении лучевой терапии, при этом предметом для дискуссии является дозировка лучевой нагрузки. Также в практику вводятся иммунотерапия и метрономная терапия, но данные подходы пока носят эпизодический характер ввиду новизны методов, а также факторов стоимости и доступности.

Так как поиск эффективных способов лечения нейробластомы группы высокого риска является ключевой задачей, признанной на мировом уровне, отдельная панельная дискуссия была посвящена инновационным технологиям оценки степени риска и составлению более точного прогноза для каждого отдельного пациента, а также новым методам лечения.

Так, эксперты-генетики представили подход, согласно которому может быть выделено большее количество групп риска и индивидуализация лечения в зависимости от молекулярно-биологических особенностей опухоли, в том числе таргетные механизмы воздействия на выявляемые генетические поломки, обнаруженные в опухоли. На данный момент выделяют 6 потенциальных генов-мишеней, на которые можно прицельно воздействовать с целью контроля заболевания, а исследуемая панель, где обнаруживаются генетические поломки при нейробластоме, гораздо шире и включает более 60 генов, наиболее часто из которых встречаются 15, а наиболее часто встречаемым является мутация ALK-гена, которая составляет до 14% случаев нейробластомы высокого риска. При этом, не всегда при обнаружении поломки в конкретном гене на него можно эффективно воздействовать таргетным препаратом, поэтому решение о применении таргетной терапии должно приниматься индивидуально в каждом случае обнаружения поломки.
Врачи НМИЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева и НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М.Горбачевой рассказали о своих наработках в области применения таргетных препаратов при нейробластоме.
Андреева Наталья Александровна (врач-детский онколог отделения клинической онкологии ФГБУ “НМИЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева”) представила доклад с оценкой роли ALK в нейробластоме. Мутация ALK — самая частая соматическая мутация при нейробластоме. Наиболее вероятно, что при обнаружении фамильной (наследственной) формы нейробластомы, будет 50 — 70% вероятности присутствия поломки ALK, в спародических формах поломка встречается примерно у 7 — 10% пациентов. Чаще ALK мутация встречается у пациентов с рецидивами или рефрактерными формами заболевания. Отмечается, что наличие поломки может ухудшать прогноз как в общей группе пациентов, так и в группе высокого риска. 
Наталья Александровна рассказала также о таргетной терапии для alk-позитивных нейробластом (препарат Кризотиниб (Crizotinib) — это первая линия alk-ингибиторов). Не все пациенты с мутацией отвечают на терапию Кризотинибом, есть, так называемые, кризотиниб-резистентные мутации (одна из них — F1174L), процент их именно у нейробластом довольно высокий — 37%. 
Сейчас в мире проходят исследования первой фазы alk-ингибиторов второго и третьего поколения, а в конце 2017 г. года было запущено исследование для пациентов с нейробластомой высокого риска, при котором к стандартной терапии добавляется Кризотиниб.

Илья Викторович Казанцев прочитал доклад “Инновационные технологии”, в котором рассказал о применении терапии alk-ингибиторами в НИИ им. Р.М. Горбачевой.

На данный момент терапию Кризотинибом проводили трем пациентам НИИ им. Горбачевой (у всех троих была обнаружена мутация в гене alk). 
Первому пациенту терапию начали после выявления локального рецидива (до начала таргетного лечения: химиотерапия, удаление очага + лучевая терапия на ложе опухоли). Ответ наблюдался в течении 8ми месяцев, далее ответ прекратился и произошел еще один локальный рецидив. 
Второму пациенту (исходно рефрактерная нейробластома — не было ответа на 1ую, 2ю и 3ю линии). Пациент ответил на терапию Кризотинибом, хорошая динамика наблюдалась по костному мозгу и по метастазам в костях. Тем не менее, через 6 месяцев ответ пропал и появились новые очаги нейробластомы.
Третьему пациенту терапию Кризотинибом назначили при рецидиве после аллогенной трансплантации, но из-за токсичности препарат пришлось отменить.

Инна Витальевна Пролесковская из НПЦ Детской онкологии, гематологии и иммунологии МЗ РБ (г. Минск, Республика Беларусь) прочитала доклад о клиническом исследовании применения вакцинации для борьбы с нейробластомой, которое проводится группой исследователей этого центра. На данный момент разработана технология создания персонифицированной ДНК-вакцины, для производства которой из удаленной опухоли конкретного пациента выделяется нейробластома-ассоциированный антиген после подтверждения его экспрессии в полученном биоптате. На данный момент вакцина разработана в двух формах – инъекции для внутримышечного введения и желатиновые капсулы с бактериальной формой вакцины для перорального приема. На данный момент разработаны вакцины против 7 нейробластома-ассоциированных антигенов: TH, Phox2B, Survivin, MAGE-A1, MAGE-A3, NY-ESO1, PRAME. Каждый курс вакцин проводится против одного определенного антигена курсами по 1 месяцу с перерывом в 2-4 недели. На данный момент проведена первая фаза клинических исследований на моделях мышей, исследование прошло согласование комиссии по этике и готовится к проведению второй фазы. 
Дискусионная панель «Аспекты диагностики и терапии рецидивов нейробластомы — часть 2»

Также в первый день школы было проведено первое организационное собрание мультицентровой рабочей группы, возглавляемой Денисом Юрьевичем Качановым, по диагностике и лечению нейробластомы. Целью создания мультицентровой группы является улучшение результатов терапии, основанное на стандартизации лечения пациентов с нейробластомой. Под руководством Светланы Рафаэлевны Варфоломеевой прошло обсуждение формата участия региональных центров в исследованиях, проводимых в Центре детской онкологии и гематологии имени Дмитрия Рогачева, а также обсуждение общего формата взаимодействия между лечебными учреждениями и федеральными центрами. На данный момент специалисты сходятся в едином мнении о том, что есть ряд общих проблем, с которыми сталкиваются федеральные центры, принимающие пациентов из регионов:

  • недостаточное инициальное обследование (отсутствие проведения МЙБГ-сцинтиграфии, пункции костного мозга, неправильная трактовка выявленных изменений по данным визуализации, пункции КМ);
  • нарушение тайминга терапии (поздний запрос на хирургическое лечение, поздний запрос на аферез и трансплантацию, первое обращение за консультацией в случае рефрактерного течения заболевания или рецидива);
  • проблемы оценки ранней и отдаленной токсичности от проводимого лечения;
  • сложности катамнестического наблюдения.

Мультицентровая рабочая группа по диагностике и лечению нейробластом

Не смотря на успехи современной российской медицины, эти вопросы по-прежнему вызывают затруднения и с целью их преодоления, на Школе были приняты ряд решений – обсужден оптимальный порядок диагностики с целью раннего выявления рецидива и возможные подходы в лечении. Также была составлена и отправлена в Минздрав резолюция, в которой врачи обозначили главные проблемы по теме Школы.
Обсуждение итогов подготовки клинических рекомендаций

Основным залогом успеха в деле лечения рецидивов нейробластомы эксперты видят объединение всех центров и отделений России и гармонизацию протоколов, а также внедрение новых препаратов в широкую клиническую практику.

Обзор Х конгресса НОДГО

25-27 апреля 2019 г., город Сочи

В конце апреля в Сочи прошел Х Конгресс Национального общества детских гематологов и онкологов (НОДГО) «Актуальные проблемы и перспективы развития детской гематологии-онкологии в Российской Федерации». В Конгрессе приняли участие 645 человек из 75 субъектов РФ, в т.ч. 36 человек из общественных организаций и благотворительных фондов.

Команда НБ-мам из Организации родителей детей с нейробластомой «Энби»посетила медицинские сессии Конгресса и подготовила для вас этот обзор.

Подробную информацию о научных работах, обсуждавшихся на конференции, можно найти в Сборнике тезисов. Ниже в обзоре даются ссылки на страницы Сборника, если доклад в нем есть.

Также Энби выступила соорганизатором пациентской сессии «Аспекты взаимодействия родительских организаций и представителей профессионального сообщества», обзор которой вы можете прочитать по ссылке.

Важной новостью для медицинского и пациентского сообществ стало объявление о слиянии двух научных обществ по детской онкологии — Национального общества детских гематологов и онкологов (НОДГО) и Российского общества детских онкологов (РОДО). Новая организация начнет работать с 2020 года и получит название Российская ассоциация детских гематологов и онкологов (РАДГО). Президентом Ассоциации станет Варфоломеева С.Р., Исполнительным директором Киргизов К.И.Медицинские сессии Конгресса

Нейрогенные опухоли у детей

  1. Шаманская Т.В. «Интенсификация терапии у пациентов с НБ группы высокого риска, имеющих плохой ответ на индукционную терапию», стр. 121

НБ высокого риска, несмотря на мультимодальный подход (ХТ (химиотерапия), ЛТ (лучевая терапия), ауто-ТГСК и др.) имеет неудовлетворительные результаты выживаемости. Одним из прогностических факторов является ответ на индукционную терапию. В настоящее время в США и Европе предпринимаются попытки интенсификации индукции.

В НМИЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева было проведено исследование, в которое были включены 12 пациентов с НБ группы высокого риска, получавших лечение в рамках протокола NB-2004 и имевших плохой ответ на индукционную терапию. Данной группе дополнительно было проведено два курса по схеме N8 (топотекан, циклофосфан, этопозид), после чего проведена оценка ответа, оценка токсичности, бессобытийной выживаемости (БСВ) и общей выживаемости (ОВ).

В клинических исследованиях было показано, что схемы ХТ с включением топотекана могут быть потенциально эффективны у пациентов с НБ. Однако данный вид терапии не привел к улучшению выживаемости. Одиннадцать пациентов в дальнейшем имели прогрессию заболевания. На сегодняшний день продолжается активная научная деятельность рабочей группы по изучению и лечению нейробластомы с целью улучшения озвученных выше показателей.

2. Казанцев И.В. «Эффективность высокодозной полихимиотерапии с ауто- или алло-ТГСК у пациентов с НБ группы высокого риска: опыт НИИ ДОГиТ им. Р.М.Горбачевой», стр. 95

Несмотря на использование интенсивной комплексной терапии, включающей ВДПХТ (высокодозную полихимиотерапию) с ауто-ТГСК, более половины пациентов с НБ группы высокого риска развивают рецидив заболевания. Прогноз пациентов с первично-резистентными формами и рецидивами НБ остается крайне неблагоприятным. Один из возможных подходов у этих пациентов заключается в использовании алло-ТГСК. Целями и задачами проведенного исследования стали: анализ эффективности ВДПХТ с ауто- или алло-ТГСК в когорте из 92 пациентов с НБ группы высокого риска, получавших терапию в НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой с октября 2008 г. по ноябрь 2018 г.

Медиана возраста пациентов на момент выполнения ТГСК составила 4 года (от 8 мес до 22 лет). Пациентам были выполнены 85 ауто-ТГСК и 21 алло-ТГСК. Все больные относились к группе высокого риска в связи с наличием 1 или нескольких неблагоприятных прогностических факторов:

  • возраст на момент постановки диагноза более 18 месяцев (n = 61)
  • первично-диссеминированная форма (n = 65)
  • неблагоприятный биологический вариант заболевания (n = 34)
  • первичная резистентность (n = 17)
  • развитие системного рецидива (n = 10).

Большинству (n = 82) реципиентов ауто-ТГСК выполнен режим кондиционирования Bu-Mel (бусульфан-мелфалан), оставшимся (n = 7) проводилась терапия по схеме 5D/5D (карбоплатин, иринотекан, темозоломид, этопозид, циклофосфамид).

Пациентам с первично-резистентными формами или рецидивом заболевания, достигшим ответа на фоне терапии 2-й и 3-й линии, проводилась ВДПХТ с ауто- (n = 7) или алло-ТГСК (n = 21). Перед алло-ТГСК использовались РИК (режим кондиционирования со сниженной интенсивностью доз) на основе флударабина. У 12 реципиентов алло-ТГСК выполнялась модификация трансплантата методом иммуномагнитной селекции, в 9 случаях использовался режим на основе посттрансплантационного циклофосфана. 14 из 21 реципиента алло-ТГСК получили посттрансплантационную таргетную терапию (ТТ) (n = 7) или иммуноадоптивную терапию (n = 7).

Пятилетние ОВ и БСВ в группе реципиентов ауто-ТГСК составили 46% и 36% соответственно. Основной причиной летальности (96 %) было развитие рецидива заболевания. Основными факторами риска развития рецидива явились плохой ответ на терапию по данным КТ и сцинтиграфии с I-МЙБГ. Все больные, получившие повторную ауто-ТГСК (n=7), умерли в результате прогрессирования заболевания. 10 из 21 реципиентов алло-ТГСК живы (медиана наблюдения 14 (1-84) мес.), ответ сохраняется у 6 больных. 2-летние ОВ и БСВ составляют 47 % и 18 % соответственно. Не наблюдалось достоверных различий в частоте и длительности ответа у пациентов, получавших ТГСК после иммуномагнитной селекции, и больных, получивших посттрансплантационный циклофосфан.

Таким образом, ВДПХТ с ауто-ТГСК входит в «золотой стандарт» терапии у пациентов с НБ группы высокого риска. ВДПХТ с алло-ТГСК в сочетании с посттрансплантационной ИТ (иммунотерапия) и ТТ (таргетная терапия) позволяет добиться длительного ответа у части больных с первично-резистентными формами и рецидивами заболевания.

3. Андреева Н.А. «Анализ аберраций гена ALK при нейробластоме», стр. 154

НБ – самая частая экстракраниальная опухоль детского возраста, характеризующаяся клиническим, биологическим и генетическим разнообразием. Понимание биологии и генетики НБ является важным этапом в улучшении прогностической стратификации и подбора лекарственных средств. Среди множества генетических аберраций, обнаруживаемых при НБ, центральное место занимают мутации в гене ALK как самые частые генетические события при семейной форме (унаследованной от одного из родителей) НБ (70 %) и самые частые соматические (не наследуются от родителей и не передаются потомству) мутации при НБ (7–14 %).

Результаты исследований 4 независимых групп ученых (Mosse и др., Chen и др., George и др., Janoueix-Lerosey и др.), опубликованные в журнале Nature в 2008 г., показали патогенетическую значимость ALK в развитии НБ и влияние этого гена на течение и прогноз заболевания. R1275Q – самая частая замена, представленная в 45 % семейных случаев и в трети случаев спорадической НБ. В 2–3 % случаев встречаются амплификации гена ALK.

Цели и задачи проведенного исследования – анализ частоты встречаемости аберраций ALK при НБ у пациентов с первично-множественной формой, рецидивами заболевания, группы высокого риска.

В ходе данного исследования установлена высокая частота обнаружения аберраций гена ALK методом NGS. Найдены характерные патогенные для НБ точечные мутации, а также мутации, не характерные для нейрогенных опухолей, однако локализующиеся в тирозинкиназном домене и потенциально патогенные для развития опухоли. Обнаружение мутаций ALK, чувствительных к терапии ингибиторами ALK, может быть обоснованием их применения в терапии как в качестве самостоятельной опции, так и в комбинации с другими лекарственными средствами. В настоящее время проходит ряд клинических исследований, оценивающих эффективность терапии НБ ингибиторами ALK 1-го и 2-го поколений.

4. Кузнецов С.А., Колесников Е.Н., Беспалова А.И. и др. «Опыт хирургического лечения распространенных форм НБ забрюшинного пространства», Опыт Ростова-на-Дону, стр. 127

На прошедшем конгрессе об опыте хирургического лечения НБ был сделан доклад врачами из Ростова-на-Дону. Интересен нам, родителям, он может быть тем, что, как правило, большинство сложных в хирургическом отношении опухолей оперируют врачи федеральных центров, а не хирурги клиник по месту жительства пациента.

В отделении детской онкологии ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России (г.Ростов-на-Дону) с 2016 по 2018 г. проходили лечение 35 пациентов с НБ забрюшинного пространства. Всем больным проводились обследование и лечение по протоколу NB-2004.

Хирургическое лечение проведено 32 пациентам. При местнораспространенных процессах из 21 операции радикально проведены 17. Технические сложности во время оперативных вмешательств при местнораспространенных НБ были обусловлены вовлечением магистральных сосудов и выраженным спаечным процессом. Из осложнений в ходе операции стоит отметить кровотечения в 7 случаях. В 2 случаях наряду с удалением опухоли была выполнена нефрэктомия, которую в ходе развернувшейся после доклада дискуссии Казанцев А.П. (д.м.н., заведующий хирургическим отделением №2 НИИ ДОГ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина) назвал «хирургическим браком», несмотря на то, что подобное осложнение известно как редкое, но возможное при данном типе операций. Из 4 пациентов, прооперированных нерадикально, 2 наблюдаются после окончания лечения без признаков прогрессирования. У 2 больных отмечено метастазирование в кости. Из 17 пациентов, прооперированных радикально, у 2 возникли рецидивы. Им проведены ЛТ, противорецидивная ПХТ 2-й линии, в настоящее время они наблюдаются без признаков прогрессирования и рецидивирования. У 3 из 17 радикально прооперированных больных отмечено прогрессирование заболевания, обусловленное первично-генерализованным процессом.

Однако вопрос важности хирургического этапа лечения на сегодняшний день не может быть как недооценен, так и переоценен. Так, Ахаладзе Д.Г. (врач-детский хирург Отделения онкологии и детской хирургии НМИЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева) высказал мнение, что главная задача хирургов не столько удалить максимально возможный объем опухоли, сколько не причинить при этом вреда пациенту, прошедшему очень тяжелое лечение до операции, и с учетом терапии, которая ждет его после нее.

5. Киргизов К.И. «К вопросу о маршрутизации пациентов в целях проведения отдельных этапов высокотехнологичной медицинской помощи»

В рамках совещания по нейрогенным опухолям у детей заведующим отделом научных исследований и клинических технологий ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Киргизовым К.И. были озвучены существующие проблемы, начиная от задержки постановки диагноза и заканчивая несвоевременным началом лечения, включая такие важные этапы, как аферез и ТГСК, которые могут быть оказаны только в нескольких клиниках страны. В докладе были озвучены важные направления развития диагностики онкологических заболеваний у детей и помощи им в РФ, были предложены варианты решения нынешних проблем, такие как: обучение медицинских работников, повышение грамотности и онконастороженности среди граждан с помощью СМИ, улучшение финансирование и пр.

Данный доклад вызвал дискуссию среди докторов. Важной проблемой, озвученной Варфоломеевой С.Р. (на момент Конгресса — д.м.н., профессор, заместитель директора Института онкологии, радиологии и ядерной медицины ФГБУ «НМИЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева», главный детский онколог Центрального федерального округа РФ, исполнительный директор Национального общества детских гематологов и онкологов), является несвоевременное информирование региональными клиниками федеральных центров о наличии пациента, которому необходимо запланировать высокотехнологическую помощь — аферез и ТГСК. Зачастую регионы слишком поздно подают запрос на проведение афереза и дальнейшую ТГСК своему пациенту, тем самым не соблюдая тайминг терапии, а федеральные центры, в свою очередь, не всегда могут экстренно принять пациента из-за своей загруженности. Варфоломеевой С.Р. были четко озвучены периоды проведения афереза (и далее ТГСК, согласно протоколу лечения нейробластомы) – ориентировочно после 2-5 блоков ПХТ. Регионы же делают запрос на его проведение только перед 3, 4 блоками, и возникают задержки в лечении детей группы высокого риска, которые могут неблагоприятно отразиться на результатах их лечения. В связи с нехваткой опции афереза и ТГСК НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева вместе с фондом «Подари жизнь» ведут проект по развитию ТГСК в РФ с целью открытия новых центров в Сибири и на Дальнем Востоке. В ближайшее время планируется появление данного вида высокотехнологичной медпомощи в Красноярске.

ААктуальные вопросы в детской гематологии-онкологии

Хадсон М. «Поздние эффекты у детей, излеченных от онкологических заболеваний»

Мелисса Хадсон из Госпиталя Святого Иуды (St. Jude Children’s Research Hospital, США) выступила с докладом «Поздние эффекты у детей, излеченных от онкологических заболеваний». Доктор Хадсон рассказала об исследовании под названием SJLIFE, которое началось в их клинике в январе 2007 года. К участию допускались участники старше 18 лет, лечение которых проводилось в клинике St. Jude и было окончено не менее 10 лет до начала проекта. Цель исследования — узнать о здоровье взрослых, выживших после детского рака, и уменьшить побочные эффекты лечения онкозаболеваний у детей. Собранная информация используется для выработки рекомендаций по лечению и наблюдению за людьми, прошедшими лечение от рака в детском возрасте. По состоянию на 31 марта 2019 года в исследовании приняли участие уже 5 797 человек (с нейробластомой — 4,5 % от общего количества). В ходе исследования были выявлены такие отдаленные нежелательные последствия лечения, как проблемы с легкими (65,2 %), ухудшение слуха (62,1 %), сердечно-сосудистые заболевания (56,4 %), эндокринные и репродуктивные (56,4 %), нейрокогнитивные (48 %), проблемы со зрением (27,6 %), невропатии (21,9 %), вторичные опухоли (18 %), нарушения в работе печени (13 %), остеопороз (9,6 %), гепатит С (6,5 %), нарушение работы почек (5 %), гепатит В (3,6 %), нарушение состава крови (3 %), ВИЧ (0,5 %).

Результатом исследования стало то, что систематические медицинские оценки, основанные на шкале риска для взрослых, прошедших лечение от детского рака, выявили значительное количество ранее не диагностированных проблем, которые обычно распространены среди пожилого населения, что подчеркивает необходимость постоянного мониторинга здоровья. Так, к 50 годам выжившие в среднем испытывают порядка 17 проблем со здоровьем, включая 4,7 оцениваемые как сильные, жизнеугрожающие или фатальные.

Иммунология в педиатрии. От теории к практике

  1. Румянцев А.Г. «Иммунология — ключ к пониманию болезней человека»

Маски, за которыми «прячутся» первичные онкогематологические заболевания и существенно путают и мешают в быстрой правильной диагностике, могут быть самыми разными, например, инфекционными (рецидивирующие лихорадки с увеличением лимфоузлов, иногда с диареей и фарингитом).

Перинатальные проблемы ребенка — проблемы иммунологии. А ребенок — мультихимерный организм (примечание: Химери́зм — сосуществование клеток разных генотипов в одном организме. Он возникает при попадании материнских клеток крови в кровь плода, переливании компонентов крови и алло-трансплантации костного мозга). Так, например, при беременности происходит взаимодействие, обмен клетками матери и плода. Все расстройства матери (аномалия плаценты и пр.) представляют собой реакцию «трансплантат против хозяина» и химеризм. Ребенок после рождения «носит в себе» мамины клетки много лет (а также папы, бабушки и дедушки по материнской линии), кроме того, он может носить клетки исчезнувшего близнеца.

Пик онкогематологических заболеваний у детей приходится на возраст 2-4 года, что, возможно, связано с процессом миграции, замещения клеток матери собственными клетками ребенка.

2. Щербина А.Ю. «Маски иммунодефицитов в педиатрической практике»

Старт первичного иммунодефицита (ПИДС) может произойти в любом возрасте. Характерны следующие проявления: инфекции, опухоли, иммунная дерегуляция. Маски иммунодефицитов могут быть любые: дерматологические, гастро-, невро-, а также онкогематологические проявления, врожденная нейтропения и пр. Самым же частым проявлением ПИДС является цитопения (дефицит одного или нескольких видов клеток крови).

Для правильной диагностики ПИДС необходимо пристальное изучение течения заболеваний (есть ли хроническое воспаление, информация о наличие онковирусов и тд). Заподозрить ПИДС можно по атипичному течению заболевания, по сочетанию аутоиммунных, онкологических и гематологических заболеваний.

Аспекты нутритивной поддержки в детской гематологии-онкологии

  1. Литвинов Д.В. «Клиническая и экономическая составляющая стационарзамещающих технологий. Роль лечебного питания»

Главным врачом ФГБУ «НМИЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева» Литвиновым Д.В. было озвучено, что на сегодняшний день не существует общепринятого определения и классификации нарушения питания в случае неадекватного поступления энергии и субстратов у конкретного пациента. При этом речь идет не только о худобе, поскольку клиническое значение имеет также и избыточность веса (ожирение).

65% детей теряют в весе в ходе стационарного лечения, 45% из них теряют более 2% от исходного веса при поступлении. А маленькие пациенты с дефицитом веса при поступлении в стационар остаются таковыми и при выписке.

От 30 до 50% детей с солидными опухолями имеют признаки нутритивной недостаточности, которая имеет тенденцию к увеличению в процессе лечения. Поскольку для адекватного развития и роста ребенка крайне важно удовлетворять потребность в нутриентах и энергии, необходима планомерная настойчивая нутритивная поддержка на всем протяжении лечения, в том числе амбулаторного.

Дело в том, что нутритивная недостаточность может приводить к таким последствиям, как:

  • необходимость снижения интенсивности химиотерапии;
  • увеличение риска инфекционных и иных осложнений;
  • увеличение смертности детей с опухолями;
  • увеличение частоты послеоперационных осложнений;
  • снижение качества жизни;
  • увеличение срока пребывания в больнице и т.д.

Нельзя недооценивать риск увеличения смертности по причине нутритивной недостаточности (НН), поскольку НН приводит к следующим осложнениям:

  • потеря веса (жировой и мышечной массы)
  • нарушение мышечной функции (снижение силы и выносливости, плохая подвижность, риск падения; снижение дыхательных объемов и рост частоты пневмоний; нарушение работы сердечно-сосудистой системы; проблемы с ЖКТ);
  • нарушение иммунной функции;
  • нарушение синтеза новых белков (плохое заживление ран; задержанное восстановление после хирургических вмешательств; остановка или замедление роста и развития детей);
  • психические нарушения (снижение качества жизни, интеллектуальные нарушения у детей).

Факторами риска развития НН являются:

  • сама опухоль с гиперкатаболизмом и интоксикацией;
  • интенсивная химиотерапия с перерывами менее 3 недель;
  • поражение органов ЖКТ на фоне лечения (мукозиты, нарушение моторики и тп);
  • нарушение пищевого поведения (нарушение аппетита, изменение вкуса и т.д.);
  • инфекционные и метаболические нарушения;
  • обширные оперативные вмешательства на органы ЖКТ;
  • психологические проблемы;
  • отсутствие системы нутритивной поддержки в ЛПУ.

Сама по себе больничная пища зачастую не учитывает национальных, культурных и религиозных предпочтений пациентов, подается в строго определенное время, независимо от желания больных, неаппетитно выглядит и вызывает желание отказаться от приема такого блюда совсем. Поэтому до 70% больничной еды приходится выбрасывать, а у пациентов сокращается поступление нутриентов в организм.

Данную проблемы специалисты предлагают решать, используя следующие методы лечебного питания:

  • коррекция диеты;
  • специализированное лечебное питание в виде напитков, дополнение к обычной диете (сипинг);
  • зондовое питание в ночное время, дополняющее обычную диету;
  • постоянное зондовое питание;
  • парентеральное питание в сочетании с энтеральным питанием или без него.

Восстанавливать потерянную массу тела сложнее, чем принимать профилактические меры по ее предотвращению за счет агрессивной превентивной нутритивной поддержки, например, путем назначения сипинга (выпаивания специальными питательными смесями). Однако в ряде случаев приходится прибегать к зондовому питанию, если нарушена глотательная функция, имеет место тотальный отказ ребенка от еды, вследствие чего обеспечение нутритивной потребности с помощью сипинга невозможно, ребенок находится на ИВЛ и т.д). При этом специалисты отмечают, что в особенно сложных случаях, когда требуется длительная нутритивная поддержка, а парентеральное питание дорогостоящее и не всегда эффективное, назогастральный зонд может приводить к осложнениям при долгом использовании, пациенту может быть рекомендована гастростомия.

2. Захаров И.В. «Малоинвазивная гастростомия»

Доктор Захаров рекомендует установку гастростомы эндоскопическим методом. Гастростома в этом случае выглядит как «пуговка», не имея длинной трубки, выходящей наружу, дает минимальное количество осложнений, характерных для других методов, а также позволяет пациентам социально адаптироваться в более ранние сроки. К сожалению, данный метод доступен пока не во всех клиниках страны, и некоторые регионы все еще используют менее современные методики, такие, как установка катетера Фолея.

Рабочее совещание главных внештатных детских специалистов гематологов и онкологов и руководителей служб НМИЦ

Омельяновский В.В. «Новый формат клинических рекомендаций. А что дальше?»

Омельяновский В.В., генеральный директор ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Министерства здравоохранения Российской Федерации, рассказал об основах стандартизации здравоохранения, поделился опытом в этом контексте других стран, описал планируемые к внедрению изменения в России. Так, в скором времени для всех нозологий будут приняты клинические рекомендации. Как следует из 489-ФЗ от 25.12.2018 «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций»клинические рекомендации — это документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

Клинические рекомендации должны быть разработаны и утверждены в России до 31.12.2021 года и вступить в действие с 01.01.2022. В июне текущего года Минздрав должен определить порядок, в котором будут утверждаться клинические рекомендации по всем нозологиям. Пересмотр клинических рекомендаций должен осуществляться не чаще 1 раза в год и не реже 1 раза в 3 года.

Когда будут разработаны и утверждены клинические рекомендации по нейробластоме, таким образом, пока неизвестно.

Радиология в детской гематологии-онкологии

  1. Воробьев Н.А. «Клинические аспекты применения протонной терапии у детей»

На базе Медицинского института имени Березина Сергея (МИБС), г. Санкт-Петербург, стало возможным проходить лечение протонной лучевой терапией детям с онкологическими заболеваниями. Согласно докладу, преимуществом протонной терапии в сравнении с фотонной терапией является снижение лучевой нагрузки на живые ткани. По словам докладчика, снижение лучевой нагрузки при прохождении лучевой терапии очень важно для пациентов, поскольку приводит к уменьшению частоты и выраженности лучевых реакций, снижает риск инвалидизации после лечения, снижает риск вторичных опухолей (радиоиндуцированных), дает возможность повысить эффективность лечения за счет увеличения дозы, а также дает возможность проводить повторное облучение.

Тем не менее Энби напоминает, что пока не доказано преимущество применения протонной лучевой терапии в сравнении с фотонной при диагнозе «нейробластома».

Поздние эффекты и реабилитация пациентов перенесших гематологические, онкологические, иммунологические и иные тяжелые заболевания

  1. Асланян К.С., Маркова Н.В., Аргунова А.О. «Организация проведения реабилитационной программы на примере реабилитационного лагеря для детей, перенесших онкологические и гематологические заболевания, «Радуга дружбы», стр. 143

В рамках реализации задачи разработки программы комплексной реабилитации детей, перенесших онко- или гематологическое заболевание, в 2007 году в Областной детской клинической больнице г. Ростова-на-Дону был создан лагерь «Радуга дружбы», где одновременно проходят реабилитацию до 20 детей в возрасте от 10 до 18 лет, окончивших лечение и находящихся в ремиссии от 1 года до 10 лет. За время работы лагеря реабилитацию прошли уже больше 200 детей. Основными направлениями работы лагеря являются психологическая, психолого-социальная и физическая реабилитация путем тематических ролевых игр.

2. Гельфер С.А., Жуковская Е.В., Карелин А.Ф. «Расчёт реабилитационных рисков у пациентов, излеченных от злокачественных новообразований на основании руководства COG-LTFU 5.0», стр. 144-145

Сотрудники ЛРНЦ «Русское поле» рассказали о применяемой у них методике оценки рисков развития токсических эффектов у пациентов, завершивших терапию, на основе руководства Детского исследовательского госпиталя Святого Иуды (США) COG-LTFU. В 2019 году осуществлен переход на обновленную версию руководства. По оценке специалистов Русского поля, реальные клинические данные, полученные в ходе обследования 50 пациентов, соответствуют критериям токсичности противоопухолевой терапии руководства COG-LTFU. Таким образом, Руководство пригодно для использования в России для реабилитации пациентов детского возраста, переживших онкологическое заболевание.

Мы также рекомендуем ознакомиться со следующими публикациями, не вошедшими в наш обзор:

  1. Вторые опухоли у детей и подростков, по данным отделения онкогематологии ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ», стр. 36
  2. Значимость полуколичественного метода оценки при сцинтиграфии с 123I-МЙБГ у детей с НБ 4 стадии», стр. 48
  3. Ранняя диагностика нейробластомы у детей., стр. 58
  4. Случай развития синдрома опсоклонус-миоклонус у пациента с нейробластомой и наличием амплификации гена MYCN, стр. 60
  5. Наследственные мутации, ассоциированные с развитием онкологических заболеваний у детей и подростков, стр. 63
  6. Эпидуральная компрессия при нейробластоме у детей первых 6 месяцев жизни: опыт НМИЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева, стр. 87
  7. Опыт лечения нейробластомы неблагоприятного прогноза в НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова, стр. 93
  8. Опыт применения анти-GD2-антител у детей с нейробластомой. (НМИЦ им. Н.Н. Петрова), стр. 100
  9. Редкий случай опухоли центральной нервной системы — ганглионейробластома спинного мозга, стр. 103
  10. 20-летний опыт лечения рецидивов нейробластомы в Республике Беларусь, стр. 111
  11. Удаление нейробластомы задне-верхнего средостения и шеи из комбинированного доступа: представление 2 клинических случаев, стр. 133
  12. Лучевое поражение зубов у детей и подростков, прошедших лечение злокачественных новообразований, стр. 148
  13. Клинический случай развития рака щитовидной железы после терапии 131I-МЙБГ, стр. 150
  14. Фокальная нодулярная гиперплазия печени как позднее осложнение, возникающее после аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей с нейробластомой, стр. 151
  15. Клеточная и фармакологическая иммунотерапия онкологических заболеваний, стр. 155
  16. Оптимальная комбинация опухоль-ассоциированных антигенов для ДНК-вакцинации против нейробластомы. (Беларусь), стр. 175
  17. Клинический случай успешной аллогенной трансплантации с последующей иммунотерапией у пациента с рефрактерной нейробластомой, стр. 175

Сессия психологов и сессия пациентских организаций

Актуальные вопросы работы пациентских организаций в детской онкологии

  1. Вострикова О.В. «Роль пациентских организаций в создании эффективного взаимодействия между врачами и пациентами»

Председатель Международного Союза Помощи и Поддержки Пациентов в докладе рассказала о работе своей организации .
Ольга Владимировна говорила о некоторых акциях и мероприятиях организации:

  • Ранняя диагностика онкологических заболеваний. Уже шестой год Союз пациентов проводит акцию по ранней диагностике онкозаболеваний
  • Организация и проведение «Школы пациентов со стомой»
  • Поддержка проекта «Учим-знаем». Сентябрь 2018 — проведение благотворительного марафона «Забег во благо», средства от которого были переданы проекту «Учим-знаем»
  • Образовательные мероприятия для врачей.

2. Юнусова И.М. «Онкологическая настороженность в педиатрии»

Заведующая отделением онкологии/гематологии Детской республиканской клинической больницы им. Н.М. Кураева, главный внештатный специалист Министерства Здравоохранения Дагестана по детской гематологии и онкологии Юнусова Индира Магомедовна отметила важность ранней диагностики онкозаболеваний. Онкологическая настороженность сводится к следующему:

  • Знание симптомов предраковых заболеваний, их лечение и предупреждение
  • Знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях и их лечение
  • Знание принципов организации онкологической помощи, что позволяет своевременно направить больного с подозрением на злокачественную опухоль для дальнейшей диагностики
  • Тщательное соблюдение схемы обследования больного для исключения возможного онкологического заболевания
  • При неясной клинической картине следует всегда помнить о возможности нетипичного стартового проявлении опухоли
  • Низкая онконастороженность способствует тому, что пациенты поступают в больницу уже на поздних стадиях заболевания.

Докладчик также затронула тему факторов, повышающих риск развития онкозаболевания у ребенка. Такие факторы можно разделить на группы:

  • Физические. Например: длительное воздействие солнечной радиации и последствия техногенных катастроф
  • Химические. Например: пассивное курение, употребление в пищу продуктов с канцерогенами, длительное применение некоторых групп лекарственных средств
  • Биологические: хронические вирусные инфекции (вирус Эпштейна-Барр, герпеса, гепатита Б)
  • Генетические (наследственные). Например: болезнь Тони-Дебре-Фанкони и синдром Дауна и Кляйнфельтера резко увеличивают риск развития лейкемии.

Для профилактики рака у детей необходимы следующие аспекты скрининга:

  • Выявление наличия у ребенка генетической предрасположенности к некоторым видам ЗНО, передающимся по наследству
  • Антенатальная охрана плода, подразумевающая устранение различных факторов риска на организм беременной женщины и плода
  • Своевременное удаление доброкачественных опухолей (невусов, таратом, нейрофибром, остеохондром), которые могут стать фоном для развития рака.

3. Тихонова М.В. «Онкология подростков. Актуальные проблемы пациентов»

Врач-детский онколог, научный сотрудник НМИЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева в своем докладе рассказала, что подростки и молодые взрослые — особая группа пациентов, которая стала выделяться совсем недавно. Это не взрослая и не детская группа пациентов. 
Общество признало проблему лечения подростков и молодых взрослых, и в данный момент наметилась общемировая тенденция к кооперации профессиональных сообществ с целью помогать пациентам данной группы. К сожалению, в России пока нет организации подобного рода.

4. Вавилов В.В. «Роль некоммерческой организации в оказании паллиативно-хосписной помощи детскому и взрослому населению Республики Татарстан (на примере работы Фонда имени Анжелы Вавиловой)»

Председатель Правления Фонда имени Анжелы Вавиловой и Казанского Хосписа рассказал, как в Казани появился и стал развиваться первый детский хоспис. С 2003 года Фонд Анжелы Вавиловой изучает мировой опыт оказания паллиативной помощи, в основе которой лежит медицинская составляющая. С 2010 по 2012 гг. председатель Фонда знакомился с работой хосписов в Германии. Работу над проектом хосписа Фонд начал в 2010 году, в январе 2011 года было подписано Соглашение о государственно-частном партнерстве между Минздравом РТ и Фондом имени Анжелы Вавиловой по работе над проектом строительства Казанского Хосписа, состоящего из детского и взрослого отделений и выездной службы. Хоспис начал работу с открытия детской выездной службы на базе ГАУЗ «Детский терапевтический санаторий».

Следующим шагом стало строительство стационарного Хосписа с детским и взрослым отделениями. При Казанском Хосписе сформированы детская и взрослая выездные службы, которые патронируют в рамках «стационара на дому» пациентов Казани и пяти районов Татарстана в радиусе 100 км, совершая до 450 выездов в месяц.

Настоящим прорывом в системе оказания паллиативно-хосписной помощи Республики Татарстан стало создание регистра больных, нуждающихся в хосписной помощи, разработанного Фондом совместно с Министерством Здравоохранения РТ.
По данным регистра «Хоспис» на 20 июня 2018 г. в Татарстане в хосписной помощи нуждаются:
— взрослых пациентов — 984
— детей — 452
В связи с этим назрела необходимость строительства нового стационара Хосписа для взрослых пациентов на 60 койко-мест и расширения детского отделения до 40 койко-мест.

В Казанском Хосписе организован День Памяти, который проводится ежегодно в мае.

5. Майорова Е.В. «Алгоритм межведомственного взаимодействия в реализации технологии «работа со случаем» с семьями, имеющими детей с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Проект «Курс на счастье в семье»

Председатель совета «Искорка-Фонд» озвучила в докладе следующую проблематику. Более 40% заболевших раком детей находятся в группе риска по таким факторам, как: жестокое обращение, пренебрежение нуждами в специфической ситуации, нарушение их прав. Речь идет о социально неблагополучных семьях, семьях с низкой социальной активностью и переживающих стресс. В результате дети не получают своевременного лечения, средств реабилитации, испытывают трудности в социализации, что существенно снижает качество их жизни.

Цель проекта — обеспечение грамотной маршрутизации, а конкретнее — последовательности и доступности услуг с учетом соответствия их интенсивности реальным потребностям семьи, ориентация на возможности и существующие ресурсы системы здравоохранения, социального обслуживания, образования, социальной поддержки в предоставлении услуг. 
Целью взаимодействия является создание безопасных условий для ребенка с онкогематологическими заболеваниями и благополучия семьи в целом.

Докладчик подчеркнула, что только в кооперации с министерствами, городскими и областными ведомствами возможно выстраивание по-настоящему грамотной помощи.

6. Ромейко Ю.Е. «Проект для пациентов из малых городов России «Врачи детям»

Ромейко Ю.Е. рассказала о проекте «Врачи детям», организованном Благотворительным Фондом «Спаси жизнь». Во многих регионах РФ сохраняется дефицит врачей узкой специализации. В результате этого, например, онкологические заболевания диагностируют уже на поздних стадиях. Если нет возможности привлечь в регион врачей на постоянную работу, то можно попробовать решить проблему за счет регулярных краткосрочных визитов узких специалистов в регионы.
Особенно актуальна проблема дефицита врачей узкой специализации в Хабаровском крае, Приморье, на Дальнем Востоке, Чукотке, в Амурской, Магаданской областях и на Сахалине. В некоторых субъектах РФ онкологи и онкологические отделения отсутствуют в принципе.

Цели проекта:

  • Улучшение показателей ранней диагностики онкологических и других опасных заболеваний в регионах, испытывающих дефицит врачей узкой специализации
  • Организация выездов врачей в регионы РФ для проведения обследований и консультаций тяжело больных детей, детей-инвалидов, детей из малообеспеченных семей.

Различные форматы и методы психологической помощи родителям, сопровождающим детей в процессе лечения гематологического/онкологического/иммунологического заболевания

Круглый стол

Результат лечения ребенка с онкогематологическим заболеванием зависит от тесного сотрудничества между врачом, маленьким пациентом и родителем. Дело в том, что родители, столкнувшиеся с тяжелой болезнью у их ребенка, испытывают сложные эмоциональные проблемы, связанные со стрессом и способностью с ним справиться. Зачастую на это накладываются семейные проблемы (между родителями, между родителем, находящимся в больнице с заболевшим ребенком, и другими здоровыми сиблингами, оставшимися дома, со старшим поколением родственников).

Психологические службы сопровождения пациентов и их родителей могут помочь семье адаптироваться в новых для нее условиях, работая разными методами. Так, например, может быть предложен индивидуальный или групповой формат общения, а также семейное консультирование. Кроме этого, во многих больницах уже есть волонтеры-аниматоры, отвлекающие детей и сопровождающие их в процессе лечения. В некоторых случаях за счет сил волонтеров или благотворительных организаций может быть создана помогающая среда, группы поддержки родителей и т.п.

Однако очень важно осознание родителем сложившейся ситуации, а также готовность работать над своим психологическим состоянием, в том числе прибегая к помощи профессионалов.

Но, к сожалению, профессиональный психолог не всегда доступен здесь и сейчас, и в этом случае Клипинина Н.В. и Хаин А.Е. (медицинские психологи ФГБУ «НМИЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева») рекомендуют специально для родителей болеющих детей доступные способы быстро взять себя в руки, такие как:

  • почувствовать пол всей стопой,
  • глубоко подышать,
  • обняться с ребенком,
  • подержать руки под струей прохладной воды,
  • понюхать ароматическое масло,
  • вспомнить 20 слов на иностранном языке,
  • сделать несколько физических упражнений,
  • выйти на свежий воздух,
  • положить на лицо теплое мокрое полотенце,
  • узнать у соседей их любимый рецепт,
  • походить с берушами в ушах,
  • сделать массаж лица,
  • почитать анекдоты,
  • вспомнить 5 самых приятных воспоминаний,
  • посмотреть видео с животными.

В ходе дискуссии между представителями профессионального сообщества клинических психологов, благотворительных фондов, пациентских организаций и родителей пациентов была выявлена проблема отсутствия преемственности психологического сопровождения семьи между клиническими психологами в региональных клиниках и федеральных центрах, куда зачастую ребенок попадает на высокотехнологичный этап лечения.

Для максимально успешного сопровождения семьи в трудной психологической ситуации, связанной как непосредственно с тяжело переносимой терапией, которую получает ребенок, так и со стрессом по причине разлуки с остальными членами семьи при переезде на лечение в другой регион страны, крайне важным является системный подход в координации психологического состояния участников процесса. Для реализации которого необходимо наладить связь между специалистами, помогающими каждой конкретной семье.

Клиническая психология в детской гематологии/онкологии и иммунологии

  1. Рябова Т.В., Плугина Е.С. «Особенности временной перспективы и мотивации общения у подростков и молодых взрослых, перенесших онкологическое заболевание», стр.139-140

Выявление специфики общения у подростков и молодых взрослых позволит понять вклад характеристик общения в процесс адаптации после стационарного лечения. Согласно классическому пониманию подросткового периода развития общение со сверстниками определяет появление и дальнейшее оптимальное функционирование многих важных психологических структур личности. Проблемы общения – источник эмоциональной депривации и возможных «пробуксовок» в решении возрастно-психологических задач. На основе теории привязанности можно полагать, что подростки, пережившие онкологическое заболевание, могут длительное время сохранять более выраженную потребность в общении с ухаживающим взрослым, чем со сверстниками. Угрожающая безопасности и жизни стрессовая ситуация может изменять рабочую модель привязанности обоих участников диады и тем самым вызывать изменения в поведении привязанности ребенка и взрослого, иметь свои отдаленные последствия для общения со сверстниками и создавать трудности адаптации пациента в социальной группе после завершения лечения.

Цели и задачи – выявление взаимосвязей отношения к собственному прошлому, настоящему и будущему и мотивации общения у подростков и молодых взрослых, перенесших онкологическое заболевание. Участниками проекта стали 20 человек: 12 юношей и 8 девушек (возраст – 14–23 года), перенесших онкогематологическое заболевание, проходивших лечение без осложнений по стандартной схеме. У подростков, имеющих опыт тяжелого заболевания, не выявлены связи между переживаниями собственного прошлого, настоящего и будущего. Чем меньше прошло времени с момента постановки диагноза у катамнестических пациентов, тем больше они склонны воспринимать настоящее в отрыве от прошлого, нацелены на получение удовлетворения в настоящем времени. Видение своего прошлого как позитивного опыта, способствующего развитию, связано со стремлением к общению с окружающими. Позитивное прошлое и устремленность в будущее могут носить в данной группе компенсаторный характер и помогать преодолению боязни общения, подкреплять стремление к людям. Таким образом, пилотажное исследование показало целесообразность изучения связи переживания прошлого, вероятно, травматического, опыта и мотивации общения.

2. Хаин А.Е., Рябова Т.В. «Апробация и адаптация шкалы оценки дистресса ребенка на русскоязычной выборке. Возможности и ограничения скрининга эмоционального стресса для организации психологической помощи на этапе стационарного лечения в детской онкологии/гематологии», стр.140-141

Международное общество психосоциальной онкологии (IPOS) предлагает считать дистресс (разрушительный процесс, ухудшающий протекание психофизиологических функций.) «шестым жизненным показателем» пациента, проходящего лечение, в дополнение к температуре тела, дыханию, артериальному давлению, пульсу и боли. Современные стандарты психологического сопровождения лечения в детской онкологии/гематологии рекомендуют использовать регулярную оценку эмоционального дистресса для определения психологической адаптации и потребностей в психологической помощи пациентам и ухаживающим родителям. Использование Шкалы оценки дистресса ребенка (DRS) в детской гематологии/онкологии позволит быстро и достоверно определить потребность пациентов в получении таргетной психологической помощи в целях сохранения качества жизни и комплаенса в отношении терапии основного заболевания.

Специализированный инструмент экспресс-диагностики дистресса позволяет оценить эмоциональное состояние пациента с учетом особенностей ситуации онкологического заболевания (изменений физического состояния, образа жизни). Перспективным будет дальнейшее изучение возрастных, индивидуальных и социокультурных факторов, связанных с переживанием и субъективной оценкой дистресса в процессе лечения на русскоязычной выборке.

3. Шуткова Е.С. «Проблемы выявления взаимосвязи переживания витальной угрозы с возникновением психопатологических симптомов в постгоспитальный период у ребёнка с онкологическими заболеваниями», стр.141-142.

В зарубежной и отечественной литературе много внимания уделяется такому психологическому феномену, как страх рецидива в случае онкологических/гематологических заболеваний. Установлено, что этот страх может присутствовать даже спустя продолжительное время после окончания лечения и создавать существенные психологические проблемы, ухудшая качество жизни пациентов и их родственников. Разработано достаточное количество методик, позволяющих диагностировать наличие и интенсивность этого страха, а также методов психологической работы со страхом рецидива в целях его снижения . Как правило, диагностические методики основаны на самоотчетах пациентов о присутствии у них сознательного страха перед возвращением болезни. Однако в контексте страха рецидива у онкологических/гематологических пациентов можно говорить также о наличии тесно связанного с ним страха смерти, поскольку данные заболевания считаются жизнеугрожающими. Исследования показывают, что страх смерти, в отличие от страха рецидива болезни, редко присутствует в сознании, но с большей вероятностью обнаруживается в бессознательном. Актуальность темы определяется необходимостью поиска адекватных инструментов и критериев выявления страха смерти и рецидива заболевания у пациентов. Анализ случая пациента, прошедшего лечение от онкогематологического заболевания в Центре имени Дмитрия Рогачева, показал, что пациент сознательно не связывал причины своих психопатологических симптомов с наличием страха смерти и рецидива заболевания. В рамках применяемых психотерапевтических подходов это может быть понято как проявление работы психологических защитных механизмов (вытеснения, подавления и смещения), в результате которой страх смерти и рецидива заболевания был вытеснен в бессознательное, а затем смещен на другие объекты (образы сновидений, страх возникновения другого жизнеугрожающего заболевания). Вместе с тем интерпретация манифестных содержаний психопатологических симптомов таких, как страх рецидива заболевания и, в частности, страх смерти, способствовала редуцированию данных симптомов. Таким образом, анализ случая подтвердил необходимость диагностики и психологической проработки не только сознательного страха рецидива онкологического заболевания (включающего в себя также и страх смерти), но и бессознательного страха смерти, выражающего себя через манифестное содержание психопатологических симптомов. Интерес представляет дальнейшее изучение действия психологических защитных механизмов в ситуации витальной угрозы при переживании сознательного страха смерти и их взаимосвязи с образованием психопатологических симптомов.

Онкофорум Белые ночи: обзор

20-23 июня 2019 года в Санкт-Петербурге прошел V Международный онкологический форум «Белые ночи», организованный ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздрава России. 21 июня в рамках Форума состоялась секция «Нейробластома у детей: перспективные направления в диагностике и лечении», которая заняла целый день. Представители Энби не могли пропустить такое событие и отправились в Санкт-Петербург.

Сегодня мы представляем вам обзор некоторых презентаций с секции по нейробластоме. Когда появится запись секции, мы ее выложим здесь.Сессия 1. Молекулярно-генетические исследования первичной нейробластомы и рецидивов опухоли

Клиническое значение определения метаболитов катехоламинов у пациентов с нейробластомой

Iedan R. Verly, Princess Máxima Centre for Pediatric Oncology, Utrecht, Netherlands

Доктор Iedan R. Verly рассказал об анализе на метаболиты катехоламинов. В среднем в Нидерландах нейробластомой ежегодно заболевают 25-30 детей. Одним из диагностических методов при нейробластоме является анализ на метаболиты катехоламинов — в частности, гомованилиновой (ГВК) и ванилилминдальной (ВМК) кислот — который применяется во всем мире. Максимальная чувствительность этого теста, по данным доктора Verly, 85 %, а на первой стадии значение этого показателя для ВМК и ГВК падает до 59% и 44% соответственно. В Нидерландах задались вопросом: могут ли другие катехоламины дополнить анализ и повысить его чувствительность? И решили ответить на него в рамках ретроспективного исследования:

  • 8 маркеров — ГВК, ВМК, 3-метокситирамин [3MT], дофамин, адреналин, метанефрин, норэпинефрин и норметанефрин (НМН), к ним также добавили соотношение ВМК/ГВК
  • 301 пациент на стадии постановки диагноза за период 1990-2014 гг.
  • 12 исследуемых параметров: возраст (< и > 18 мес.), стадия, группа риска, пол, MYCN амплификация, статус хромосомы 1р, локализация, наличие болезни в костном мозге, накапливает или нет опухоль 123I-MIBG, морфология, 4 стадия — не 4 стадия, группа высокого риска — не группа высокого риска
  • особое внимание уделили группе пациентов с MIBG-негативными и ВМК/ГВК-негативными опухолями.

Исследователи пришли к следующим выводам. Классическая комбинация маркеров ВМК + ГВК показала диагностическую чувствительность 84%. НМН был самым чувствительным диагностическим метаболитом со значением 89%. Когда все 8 метаболитов были объединены, диагностическая чувствительность метода достигла уровня 95%. Среди ВМК/ГВК-негативных пациентов было 29% со стадией 4, у которых обычно были повышены другие метаболиты катехоламинов (93%). Диагностическая чувствительность для пациентов с MIBG-негативной опухолью была улучшена с 33% (ВМК+ГВК) до 89% при исследовании всей панели. Таким образом, исследователи пришли к выводу, что панель, состоящая из 8 метаболитов, обеспечивает наибольшую чувствительность диагностики пациентов с НБ.

Исследователи также выяснили, что метаболиты катехоламинов, в основном 3МТ и соотношение ВМК/ГВК, имеют прогностическую значимость. Повышенный уровень 3МТ коррелировал с худшим прогнозом независимо от соотношения ВМК/ГВК, а само соотношение ВМК/ГВК было в основном релевантно для локализованных опухолей. Повышенный уровень 3МТ при постановке диагноза был ассоциирован с болезнью высокого риска и неблагоприятным прогнозом. Для пациентов группы высокого риска повышенный уровень 3МТ при диагностике был единственным значимым фактором риска для оценки общей и бессобытийной выживаемости. Также с помощью 3MT удалось выделить подгруппы пациентов высокого риска с благоприятными и крайне неблагоприятным прогнозом. Корреляция 3МТ с неблагоприятным прогнозом, вероятно, объясняется его связью с MYC-активностью опухоли, которая в свою очередь может быть предсказана по амплификации MYCN. Что делает 3МТ многообещающим прогностическим маркером, эффективность применения которого должна быть выявлена в ходе клинического исследования.

Подробнее читайте здесьздесь и здесь.

Генетические основы благоприятного исхода и развития опухолей со смертельным исходом при нейробластоме

Sandra Ackermann, Department of Experimental Pediatric Oncology, University Children’s Hospital of Cologne, Köln, Germany

Sandra Ackermann представила очень насыщенную и сложную для понимания нас, родителей, неспециалистов, презентацию. Клиническое течение НБ варьируется от спонтанной регрессии опухоли до смертельного прогрессирования. Чтобы исследовать молекулярные особенности дивергентных опухолевых подтипов, ученые из Кельна провели секвенирование генома на 416 нейробластомах до начала лечения и оценили механизмы сохранения теломер в 208 из этих опухолей. Было обнаружено, что у пациентов, в опухолях которых отсутствовали механизмы сохранения теломер, был отличный прогноз, тогда как у пациентов, в опухолях которых были механизмы сохранения теломер, прогноз был значительно хуже. Выживаемость была самой низкой для пациентов, в опухоли которых были механизмы сохранения теломер в сочетании с мутациями RAS и/или p53. Спонтанная регрессия опухоли происходила как при наличии, так и при отсутствии этих мутаций у пациентов с опухолями, в которых не было механизм сохранения теломер. Так, в ходе презентации были представлены клинические случаи спонтанной регрессии у пациента с ALK-мутацией и отсутствием механизма сохранения теломер. На основании этих данных ученые предложили классификацию нейробластомы, которая может помочь клиническому лечению пациентов. Так, в группе высокого риска можно выделить особую подгруппу сверхвысокого (или ультравысокого) риска.

В перерыве нам удалось пообщаться с Сандрой и узнать, как скоро данная классификация начнет применяться в клинической практике. Данную классификацию не собираются применять в стандартной модификации нового протокола, который приходит в Германии на смену протоколу NB2004, однако если с помощью данной классификации будут выявлены пациенты группы сверхвысокого риска, то при согласовании этического комитета семье может быть предложена более интенсивная терапия в индивидуальном порядке.

Подробнее можно прочитать в здесь.Сессия 2. Молекулярные методы контроля эффективности лечения и кинетики опухоли

Выявление минимальной остаточной болезни при нейробластоме: результаты немецко-голландского исследования NBL 2009

Godelieve Andrea Maria Tytgat, Princess Máxima Centre for Pediatric Oncology, Utrecht, Netherlands

Доктор Lieve Tytgat является руководителем исследовательской группы в Детском онкологическом центре Принцессы Максима, Нидерланды, и одним из ее научных интересов является исследование минимальной остаточной болезни при нейробластоме. Минимальная остаточная болезнь (MRD) — это термин, используемый для описания небольшого количества опухолевых клеток, остающихся в крови или костном мозге во время или после лечения, и это количество ниже пределов обнаружения с использованием морфологической оценки. Количественная ПЦР (qPCR) является высокочувствительным методом обнаружения MRD. Ученые выявили, что специфичные для пациента ДНК-маркеры являются надежными и стабильными маркерами заболевания, что циркулирующая опухолевая ДНК может иметь дополнительное значение при мониторинге заболевания. Выявление высокого уровня мРНК нейробластомы у пациентов с локализованным заболеванием было связано с неблагоприятным исходом, поэтому для этих пациентов рекомендуется более тщательное наблюдение. Высокий уровень инфильтрации в костном мозге при диагностике был связан с неблагоприятным исходом. Инфильтрация костного мозга <0,1% после 2 курсов индукционной терапии ассоциируется с лучшей бессобытийной выживаемостью, но не общей выживаемостью. Полная очистка костного мозга в конце индукционной терапии ассоциируется с лучшими показателями бессобытийной и общей выживаемости.

Подробнее читайте здесь.Сессия 3. Современные подходы к лечению нейробластомы у детей

Современные аспекты диагностики и лечения нейробластомы у детей

Качанов Денис Юрьевич, ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им.Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва

Д.Ю. Качанов затронул те вопросы, которые стоят сейчас перед врачами и от ответа на которые зависит эффективность лечения.

Одной из задач является оптимизация индукционной терапии:

  • выбор оптимального режима
  • роль ингибиторов ALK в сочетании с химиотерапией в первой линии лечения
  • роль MIBG-терапии в индукции
  • иммунотерапия в индукции, ее выполнимость

Нерешенными вопросами остаются роль радикальности хирургического лечения, а также лучевой терапии: показана ли лучевая терапия всем пациентам группы высокого риска, с какими дозовыми режимами, необходимо ли применять лучевую терапию на активные метастазы?

Результаты лечение нейробластомы на протоколе NB 2004 в Республике Беларусь, оптимизация походов к лечению группы высокого риска

Пролесковская Инна Витальевна, ГУ Республиканский научнопрактический центр детской онкологии, гематологии и иммунологии, Минск, Республика Беларусь

И.В. Пролесковская рассказала о лечении нейробластомы в Республике Беларусь. Там применяется модифицированный протокол NB2004M. В группе высокого риска выделена подгруппа ультравысокого риска по следующим критериям:

  • наличие атипичных клеток в костном мозге после индукции
  • нет полной или частичной ремиссии по метастатическим очагам, редукция меньше 50% поражения и наличие более 3 позитивных очагов по данным MIBG-сцинтиграфии после индукции
  • наличие минимальной остаточной болезни в костном мозге.

Инна Витальевна отдельно отметила, что в РБ отказались от применения 13-цис-ретиноевой кислоты. Этот момент вызвал дискуссию, поскольку в настоящий момент нет единого подхода относительно применения Роаккутана в мире. Например, в немецких гайдлайнах также отказались от применения Роаккутана, заменив его на иммунотерапию анти-GD2-антителами. В европейских протоколах (SIOPEN) он пока остается. Оставили его применение и в России. В Республике Беларусь планируют применять иммунотерапию вакциной собственной разработки вместо 13-цис-ретиноевой кислоты.Сессия 4. Подходы к терапии пациентов группы неблагоприятного прогноза

Излечима ли нейробластома IV стадии у детей старше 18 месяцев?

Рубанская Марина Владимировна, ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

М.В. Рубанская рассказала о новом пилотном протоколе лечения НБ группы ультравысокого риска в Центре Блохина — STEp-2018 (Solid Tumors Epigenetic-2018). Данный протокол предлагается детям старше 18 месяцев с первичным диагнозом, с метастатическим поражением костей и костного мозга и/или паренхиматозных органов.

«В настоящем исследовании предусмотрена интенсификация индуктивной терапии без увеличения органной токсичности за счет параллельного воздействия на опухолевые клетки эпигенетических агентов (5-азацитидин). Короткая индукция позволит избежать формирования резистентности опухоли. В программе предусмотрены менее токсичные курсы перед операцией и сбором клеток, а так же, принцип «оптимального подхода» к удалению опухоли за счет увеличения дозовой интенсивности протокола. Длительный расщепленный режим высокодозной химиотерапии (ВХТ) с эпигенетическими агентами потенциально предусматривает пролонгированное воздействие на делящуюся фракцию опухолевых клеток с модификацией чувствительности опухоли. Кроме того, эпигенетическая терапия с включением ингибиторов протеасом (бортезомиб) будет включена в программу лечения больных, у которых не отмечено санации костного мозга после 3 курса индукции.» Подробнее описание протокола.

Иммунотерапия в лечении нейробластомы группы неблагоприятного прогноза. Опыт ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздрава России

Фасеева Наталья Дмитриевна, ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург

Основными критериями включения в терапию в Центре являются: удовлетворительное общее состояние, отсутствие проявлений инфекции, нет нейропатии или нейропатических болей, адекватное восстановление гемопоэза (кроветворения), адекватная функция печени, почек, легких, гемостаза. На данный момент Центр провел иммунотерапию 8 пациентам (общее количество курсов — 19), из них двое прошли 4 курса, один 3 курса, трое по 2 курса и двое по 1 курсу. Наблюдение от 12 до 40 месяцев. В ремиссии 7 из 8. Более подробно об опыте иммунотерапии в Центре читайте в нашем материале.

Особенности лечения больных с прогрессией и рецидивами нейробластомы

Шаманская Татьяна Викторовна, ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им.Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва

О подходах к лечению нейробластомы при прогрессии или рецидиве рассказала Т.В.Шаманская. Так, для начала проводится рестадирование:

  • КТ/МРТ, МРТ головы
  • сцинтиграфия с MIBG, ПЭТ/КТ с ФДГ
  • пункция костного мозга, трепанобиопсия
  • биопсия опухоли (это необходимый этап, поскольку, во-первых, происходить клональная эволюция клеток опухоли; во-вторых, ткань опухоли надо изучать на наличие маркеров для возможной таргетной терапии)

Дальнейшее лечение производится посредством применения полихимиотерапии, в состав которой входят Топотекан и/или Иринотекан. Были перечислены различные схемы с применением этих двух препаратов. Отдельно остановимся на 2 из них.

На конференции American Society of Clinical Oncology (ASCO2019), которая прошла недавно в Чикаго (США), были представлены результаты рандомизированного исследования 2ой фазы BEACON. Исследование проводилось с 2013 по 2018 год, 61 ребенок был рандомизирован для лечения только Темозоломидом и 60 — для Иринотеканом + Темозоломидом. Результат исследования: Иринотекан НЕ улучшает частоту ответа при добавлении к Темозоломиду при рецидивирующей и рефрактерной нейробластоме высокого риска, но увеличивает токсичность (диарея). Подробнее здесь.

Новый рандомизированный протокол 2ой фазы VERITAS, который начался 1 октября 2018 года и должен закончиться в июне 2023 года. Он предполагает два плеча: в первом дети будут получать 131I-MIBG-терапию и Топотекан, во втором — высокие дозы Тиотепы.

Также были отмечены программы молекулярного профилирования опухолей и таргетной терапии:

  • MAPPYACTS (Франция, Испания, Италия, Ирландия)
  • INFORM (Германия)
  • ITHER (Нидерланды)
  • SM-PAEDs (Великобритания)
  • SACHA (Франция)

Основные выводы:

  • терапия рецидивов нейробластомы должна проводиться в рамках клинических исследований, обеспечивающих качественный, стандартизированный и регулируемый сбор информации с включением решения этических проблем
  • проведение биопсии в рецидиве с целью молекулярного профилирования опухоли
  • долгосрочная выживаемость при рецидиве НБ остается низкой, необходимо соотношение токсичности и эффективности терапии с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Лечение в НИИ ДОГиТ имени Р.М.Горбачевой: вопросы и ответы

дата интервью: 31.07.2017

1. Как сказалось импортозамещение на качестве лечения детского рака? Хотелось бы узнать подробнее, какие проверки проходит препарат перед попаданием в клиники, какие гарантии качества могут быть предоставлены? Может ли измениться качество/эффект химиотерапии от применения дженериков?

К сожалению, нельзя исключить такую возможность. Если говорить об острой токсичности препаратов, то мы столкнулись с большим числом побочных эффектов у некоторых препаратов платины и метотрексата. Различий при использовании дженериков в большинстве блоков стандартной ПХТ мы не замечали, а механизмы оценки метаболизма препаратов сложны и на практике недоступны. Реальный эффект замены ряда препаратов дженериками мы сможем оценить только через несколько лет, когда будет возможность сравнить статистику по рецидивам. С реальными механизмами выбора препарата для закупки в клиники Университета я не знаком и дать комментарии на эту тему не могу.

2. Насколько взаимозаменяемы цисплатин и карбоплатин?

В принципе, возможен пересчет доз. Тем не менее, подобная практика не очень желательна в связи с различиями в фармакокинетике и токсичности. Мы точно не практикуем замену препаратов в блоках с высокими дозами карбоплатины, здесь токсичность играет решающую роль.

3. Применяется ли в НИИ Горбачевой протокол RIST?

Да, мы используем схему начиная с 2010 года. Только в данный момент эту терапию получают около 10 пациентов. 

4. В последнее время много пишут о применении таргетной терапии в лечении разных видов рака. Есть ли перспективные виды таргетной терапии для лечения НБ?

Нейробластома, как и другие опухоли детского возраста, характеризуется малым числом мутаций (по сравнению со взрослыми опухолями) и, соответственно, малым числом потенциальных мишеней для таргетной терапии. Соответственно, реальных успехов таргетной терапии пока мало. Получены хорошие предварительные результаты по использовании ингибиторов белка ALK у пациентов с мутацией гена этого белка (порядка 10% от всех пациентов). По нашим результатам, комбинация таргетной и химиотерапии в блоке RIST эффективнее, чем просто химиотерапия второй линии.

5. Каковы перспективы применения иммунотерапии в лечении НБ в России?

Если рассматривать в качестве метода иммунотерапии аллогенную трансплантацию костного мозга, то на основании доступных данных можно говорить о том, что этот метод позволяет спасти 10-15% пациентов с хорошим ответом на противорецидивную терапию. Скорее всего для повышения эффективности метода потребуется его комбинация с другими методами иммунотерапии. Использование после ТКМ донорских NK-клеток (натуральные киллеры) по нашим данным обладает ограниченной эффективностью, к тому же технически сложно и требует закупки дорогостоящих систем для иммуномагнитной сепарации клеточных популяций. Антитела к GD2 в России пока практически не используются. В нашей клинике в данный момент получает подобную терапию только один пациент. Их применение очень затрудняется тем, что доступные коммерческие формы препараты пока не лицензированы, а также их высокой стоимостью (несколько миллионов рублей на курс терапии). Если антитела все же будут закупаться, то возможно их применение после аутологичной трансплантации (данная терапия входит в стандарт лечения пациентов группы высокого риска в США). Кроме того, возможно применение антител в качестве компонента комплексной иммунотерапии (сочетание с аллогенной ТКМ, другими методами иммунотерапии). Несмотря на то, что пока есть только доклинические данные об эффективности такой терапии, это очень вероятное направление развития.

Если подытожить, это достаточно перспективный метод терапии. Тем не менее, от него не нужно ждать каких-то чудес. Показания к его применению и эффективность метода ограничены. Корме того, это метод лечения, связанный со значительным числом побочных эффектов. Препарат не зарегистрирован в России (что создает определенные административные трудности) и очень дорог (несколько миллионов рублей на полный курс терапии), тем не менее, его применение в Российской клинике все же проще и дешевле, чем в зарубежной.

6. Многие родители слышали, что в НИИ Горбачевой начали применение иммунотерапии, но никто не знает подробностей. Расскажите, пожалуйста, действительно ли это так?


Мы закупили через благотворительный фонд «динутуксимаб бета» на одного пациента и пока не приступили к терапии. В данный момент это единственный вариант антител к GD2, доступный в коммерческой форме. Пока что есть целый ряд сложностей, связанных с тем, что препарат в России не зарегистрирован (а его введение связано со значительным числом побочных эффектов) и крайне дорог. Учитывая специфику нашей клиники (ориентация на трансплантацию) и большое число пациентов с рецидивами, мы планируем воспроизвести схему терапии, используемую в клинике Тюбингена. Согласно этой схеме антитела вводятся приблизительно через 3 месяца после аллогенной трансплантации, если у пациента не развилась реакция трансплантат-против-хозяина или другие тяжелые осложнения. Те предварительные результаты, которые докладывались на конференциях, и то, что мы знаем из личного общения, внушает определенный оптимизм, но эти данные до сих пор не опубликованы. Мы ведем переговоры с благотворительными фондами и организацией-импортером. Тем не менее, учитывая возникшие сложности, пока трудно сказать, когда это даст реальные результаты.

7. Есть ли целесообразность в использовании ПЭТ при диагностике или наблюдении НБ? 

ПЭТ может использоваться как вспомогательный метод в отдельных случаях (например, если опухоль не накапливает радиоактивный йод при сцинтиграфии, но обладает выраженной метаболической активностью). В остальных случаях более специфична и эффективна все же сцинтиграфия с IMIBG. 

8. Каково отношение онкологов к применению аттенуированных вакцин для детей в ремиссии после перенесенной НБ? Могут ли быть даны общие рекомендации по вакцинации детей в ремиссии? Когда начинать вакцинацию после лечения (особенно в случае с ТГСК)? 

Учитывая то, что после трансплантации теряется большая часть собственных клеток, вырабатывающих антитела, вакцинация точно показана. Тем не менее, для применения аттенуированных вакцин необходимо соблюдение целого ряда условий: не менее 24 месяцев после трансплантации, достаточное число лимфоцитов, отсутствие признаков реакции трансплантат-против-хозяина, полная отмена иммуносупрессивной терапии в течение не менее трех месяцев и т.д. Ограничения для применения других вакцин менее жесткие.

9. Существуют ли однозначные ограничение для детей в ремиссии на прием таких препаратов, как, например, ноотропы, витамины, противовирусные средства и т.д.? 

Однозначных ограничений нет, но все же лучше обсудить добавление дополнительных препаратов в каждом отдельном случае с лечащим врачом. Ограничения для приема витаминов минимальны. Для применения эффективных противовирусных препаратов необходимы показания (а они довольно узкие), к тому же следует соблюдать осторожность, так как часть из них может угнетать функцию костного мозга. 

10. Есть ли какие-то специальные ограничения по образу жизни в ремиссии? Например, можно ли проводить массаж, заниматься контактными видами спорта (карате, бокс, футбол), ездить в жаркие/холодные страны? 

Вероятность рецидива через пять лет после достижения ремиссии минимальна и очень жестких ограничений в этот период нет. В более ранний период не рекомендуются профессиональные занятия спортом (это не относится к занятием спортом в принципе – физическая нагрузка полезна) и пребывание на ярком солнце (у детей, получавших химиотерапию и лучевую терапию, риск развития рака кожи и меланомы значительно выше; согласно большинству рекомендаций использование солнцезащитных кремов рекомендуется без ограничения срока ). Так как терапия детских опухолей достаточно интенсивная, то и в дальнейшем нужно соблюдать определенную осторожность, но это касается только экстремальных нагрузок и мощных внешних факторов.

11. Можно ли держать дома после лечения домашних животных? Каких животных дома держать не стоит? 

При нормальном уровне показателей крови можно держать дома любое животное, если оно здорово. 

12. Ведутся ли какие-то работы по созданию детского канцер-регистра (хотя бы в рамках отдельных центров/клиник или в рамках конкретного детского онкологического общества)? Если да, то какие? 

Существуют отдельные региональные регистры (например, Северо-Западный регистр, который ведется на базе НИИ Онкологии). Отдельные федеральные клиники, принимающие первичных пациентов, ведут собственные регистры (НИИ ДОГ). Насколько я знаю, планируется создание регистра на база НОДГО (Национальное общество детских гематологов и онкологов). 

13. Есть ли в планах внедрение в Санкт-Петербурге анализа на метаболиты катехоламинов из разовой порции мочи? 

Мы планирует ввести этот анализ. К сожалению, активная работа сильно затормозилась в связи с сезоном отпусков. Надеюсь, что удастся найти какое-то предварительное решение к осени. 

14. Через 5 лет ремиссии инвалидность могут снять. Как врачи-онкологи оценивают иммунный статус ребенка в ремиссии свыше 5 лет в ключе возможного продления инвалидности? 

Не могу дать практический комментарий на эту тему. Чисто теоретически, при длительной ремиссии уровень иммунных клеток периферической крови, иммуноглобулинов (в том числе после вакцинации) и т.д. должен быть близок к нормальному.

15. Какой из онкомаркеров является наиболее показательным при контроле после лечения с точки зрения раннего выявления рецидива? 

Эффективность существующих маркеров (NSE, катехоламины мочи) примерно одинакова и не очень велика. На практике, рецидив как правило развивается быстро и сопровождается появлением клинической симптоматики. Именно это становится отправной точкой для обследования. Появляются публикации о мониторинге экспрессии определенных генов, ассоциированных с нейробластомой, в периферической крови. Возможно, этот метод можно будет использовать для мониторинга и определения прогноза заболевания. В нашей клинике такой методики пока нет, но она близка к практическому применению в НПЦ ДГОИ. 

16. Были ли выявлены в последнее время новые генетические факторы, которые определяют прогноз развития болезни (наподобие MYCN)? 

Было показано, что с неблагоприятным прогнозом связаны мутации гена ALK (с другой стороны, это потенциальная мишень для иммунотерапии), постепенно выделяется отдельный подтип нейробластом у пациентов старшего возраста, связанный с мутациями гена ATRX и определенными цитогенетическими поломками, для которого характерно совершенно особенное клиническое течение. 

17. Какие могут быть отдаленные последствия лечения? Что в первую очередь следует контролировать в ремиссии и каких специалистов проходить? Какие исследования назначают для контроля отдаленных последствий лечения? 

Абсолютно точно необходимо наблюдение у эндокринолога (различные нарушения выявляются очень часто, особенно после высокодозной терапии с трансплантацией). Желательно наблюдение со стороны ортопеда (возможно развитие остеопороза, нарушений осанки), кардиолога (некоторые из применяемых препаратов кардиотоксичны).

18. Какой режим кондиционирования применяется в институте Горбачевой при ауто ТКМ для НБ? 

Чаще всего применяется режим из бусульфана и мелфалана. Этот режим входит в большинство европейских и американских протоколов лечения и по данным исследований безопаснее, чем режим с карбоплатиной и этопозидом. У маленьких детей вместо бусульфана в таблетках возможно применение его внутревенной формы или треосульфана. 

19. Есть ли в перспективах (или уже применяются) тандемные трансплантации при НБ в институте Горбачевой? 

Пока не применяются. Однозначных планов для их применения нет. По данным крупного рандомизированного исследования, выполненного в США, дополнительная трансплантация не улучшает результатов в общей группе пациентов. Возможно, что она может улучшить результаты у пациентов, которые впоследствии получают антитела к GD2, а такая терапия у нас пока рутинно не используется. 

20. Как вы относитесь к повторной аутоТКМ при рецидиве НБ, существует ли такая практика в институте Горбачевой? 

Данные об эффективности повторной трансплантации не очень достоверны. Выполненное в Германии ретроспективное исследование (оценивались архивные данные регистра трансплантаций за многие годы) говорит о возможности достижения повторной ремиссии у 15% пациентов. Тем не менее, эти данные подвергаются сомнению в связи с тем, что в последние годы поменялись критерии риска (в сторону ужесточения) и, соответственно, состав группы пациентов, получающих трансплантацию. Очень вероятно, что пациентам, которым по немецким данным проводилась повторная трансплантация, сейчас не была бы показана первоначальная интенсификация (первая трансплантация). Наш опыт повторных ТКМ небольшой, но крайне негативный – во всех случаях развился повторный ранний рецидив. Таким образом, мы сейчас рассматриваем возможность повторной ауто-ТКМ только в отдельных случаях (например, поздний рецидив с очень хорошим ответом на химиотерапию).

21. Какие критерии определяют направление ребенка с НБ на гаплоидентичную ТКМ? 

Достижение очень хорошего ответа с минимальной опухолевой массой. Кроме того, как и с любым методом, преимущество которого пока достоверно не доказано в клинических исследованиях, в принятии решения очень большую роль играют родители пациента. Мы стараемся предоставить максимально полную информацию для принятия решения. С одной стороны, большая часть пациентов все равно развивает рецидив, а сам по себе метод сопряжен со значительными (и возможно смертельными) осложнениями и дополнительными неудобствами (необходимость пребывания в клинике, длительный прием иммуносупрессивных препаратов, длительное наблюдение и различные неприятные процедуры и т.д.). Если, обладая всей информацией, родители пациента принимают решение о выполнении или невыполнении трансплантации, мы стараемся идти им навстречу. 

22. Как вы в целом оцениваете эффективность применения различных методов лечения и их сочетания в лечении НБ? 

Мы понимаем, что таргетная терапия, иммунотерапия или трансплантация могут быть единственной надеждой для многих из пациентов, но при этом следует понимать, что пока возможности этих методов очень ограничены. Терапия RIST эффективнее (по нашим данным), чем стандартная терапия второй линии, но ответы на нее не всегда полные и почти всегда достаточно короткие. Аллогенная трансплантация (по нашим и европейским данным) позволяет спасти только 10-15% пациентов. Эффективность применения антител в рецидиве пока не ясна. 

23. Какова тактика лечения пациентов с рецидивом НБ в ЦНС в институте Горбачевой? 

При изолированном поражении ЦНС это применение блоков терапии с иринотеканом и темодалом (либо РИСТ). При хорошем эффекте лучевая терапия.