Лечение в НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова: вопросы и ответы

дата интервью: 30.06.2019

Беседа с Кулёвой Светланой Александровной, д.м.н., профессором, заведующей отделением химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей у детей НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

ООбщие вопросы

Сколько детей с НБ проходят лечение в НМИЦ ежегодно?

В отделении химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей у детей ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Министерства здравоохранения РФ проводится лечение детей в возрасте от 0 до 18 лет, страдающих злокачественными заболеваниями, из всех регионов РФ (Северо-Западный, Центральный, Южный, Алтайский край, республики Кабардино-Балкарская, Дагестан и др.). Ежегодно проходят лечение около 200 человек, из них около 15 – дети с нейробластомами различных стадий.

Какой протокол первичного лечения НБ вы применяете?

Для первичного лечения пациентов с нейробластомами в отделении мы используем модифицированную программу на основе протоколов NB2004 и Children’s Oncology Group study.

Программа лечения больных группы высокого риска основана на американском протоколе COG, или это полностью собственная разработка?

Изменения в консолидации и постконсолидации в большей своей части основаны на разработках Children’s Oncology Group. На основании опубликованных данных лекарственная эскалация дает шанс на выздоровление практически в 70% случаев. Однако постконсолидационную программу мы несколько модифицировали, исключив цитокины, как препараты, не приводящие к повышению выживаемости, но сопровождающиеся широким профилем токсичности.

Как попасть на лечение в НИИ Петрова? Интересует как иммунотерапия, так и другие этапы (например, первичное лечение).

Госпитализация в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова осуществляется через амбулаторный прием в поликлинике Центра, на который можно попасть, записавшись по телефону Call-центра (тел. 8(812)43-99-555). Выписка из стационара, где обследовался и проходил лечение пациент, может быть рассмотрена по е-mail: Childonco@gmail.com и с использованием опции «телемедицинская консультация».

Вопрос об иммунотерапии решается индивидуально и, как правило, после проведения индукционного лечения.

Сбор документов для предоставления в Министерство здравоохранения с целью разрешения ввоза препарата на территорию Российской Федерации занимает около 2-3 мес. (прим.ред.: на данный момент препарат для иммунотерапии анти-GD2-антителами не зарегистрирован на территории РФ, и его ввоз возможен только по индивидуальным показаниям с разрешения Минздрава РФ). Создавать пакет документов для адресной помощи мы начинаем перед консолидацией лечения (высокодозной терапии с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток). К сожалению, согласно Постановлению правительства Российской Федерации «О порядке ввоза лекарственных средств для медицинского применения на территорию Российской Федерации» для получения разрешения Министерства здравоохранения Российской Федерации «на ввоз лекарственного препарата для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента» необходимо заключение «консилиума врачей федерального учреждения или учреждения Российской академии медицинских наук, в котором оказывается медицинская помощь конкретному пациенту…». В связи с этим, госпитализировать ребенка только для этапа иммунотерапии анти-GD2-антителами мы не вправе, т. к. не являемся учреждением, «в котором оказывается медицинская помощь конкретному пациенту…».

Берет ли НМИЦ Петрова пациентов после начала лечения по протоколу NB2004 по месту жительства?

Да, индукционное лечение может быть проведено по месту жительства. Однако, всегда встает вопрос об учреждении, где будет проводиться высокодозная полихимиотерапия, для чего необходимо выполнение в этом центре лейкафереза. Поэтому о таком пациенте мы должны знать заранее, планировать его лечение и готовить пакет документов для адресной помощи.

Есть ли возможность проведения МЙБГ-сцинтиграфии по ОМС? И возможно ли попасть на нее пациентам из регионов?

В этом году у всех жителей регионов появится возможность выполнения МЙБГ-сцинтиграфии в нашем Центре. К сожалению, отделение радионуклидной диагностики сейчас на реконструкции, и его лицензирование будет возможно после завершения ремонта. Вопрос о финансировании этого исследования пока открыт.

В случае персистенции поражения костного мозга после первичного лечения проводите ли ли вы ауто-ТКМ, или это является противопоказанием?

При персистенции поражения костного мозга всегда возникают сложности с соблюдением традиционных методов лечения, и каждый пациент рассматривается на консилиуме врачей с составлением для него индивидуального плана. Как правило, если после второй линии лекарственного лечения санация костного мозга не достигнута, решается вопрос о проведении высокодозной полихимиотерапии с трансплантацией гемопоэтического материала от гаплоидентичного донора.

Какое противорецидивное лечение для пациентов с НБ применяется в НМИЦ Петрова? Применяется ли RIST? Гапло-ТКМ? Проводится ли оно стационарно, или ребенка отправляют на лечение по м/ж (в случае, например, с RIST)?

Если возникает ранний рецидив или персистирует поражение костного мозга после стандартной терапии, в нашем Центре используются схемы второй линии с ингибиторами топоизомеразы I, в т. ч. и схема RIST. Вопрос о месте проведения этих режимов решается индивидуально. Как правило, все внутривенные инфузии проводятся в нашем Центре, таблетированные формы препаратов больной принимает самостоятельно под контролем врачей по месту жительства.

Есть ли отдельная схема лечения пациентов с НБ в ЦНС (как первичной, так и при рецидиве)?

Опытом лечения пациентов с нейробластомой в ЦНС у нас небольшой. Однако в нашем Центре есть все возможности для их терапии (лекарственные и радиотерапевтические опции, в т. ч. и проведение радиохирургии, если это необходимо в отдельных случаях).

Какие еще передовые методы лечения НБ, кроме иммунотерапии антителами, применяются или начнут применять в ближайшее время в НМИЦ Петрова?

В нашем Центре проводится активная иммунотерапия на основе аутологичных компонентов клеток (дендритноклеточные вакцины – ДК-вакцины), которая показала свою эффективность при лечении распространенных форм злокачественных опухолей у взрослых и детей, при этом объективный клинический ответ при ее применении достигает 30%. Иммунотерапия на основе аутологичных компонентов клеток обладает хорошей переносимостью, способностью индуцировать противоопухолевое действие иммунной системы и имеет высокие потенциальные возможности при комплексном лечении злокачественных опухолей у детей. Кроме того, в ближайшее время планируется начать использование T-CAR и TIL для индукции противоопухолевого иммунитета при злокачественных опухолях. В связи с этим проектируются разработки новых пилотных проектов по иммунотерапии нейробластом.

ИИммунотерапия

Сколько курсов подразумевает терапия антителами в НМИЦ Петрова?

Стандартным для иммунотерапии нейробластомы в постконсолидации является проведение минимум 2 курсов, максимум – 5.

Сколько детей уже получили данную процедуру в вашем центре? Все ли получили полную программу из 5 курсов? Сколько из них живы до сих пор?

На сегодняшний день иммунотерапию получили 8 пациентов (общее количество циклов – 19). Все пациенты живы. Двое деток уже завершили лечебную программу и находятся в полной ремиссии. К сожалению, у одной больной после 1 цикла лечения анти-GD2 антителами диагностировано прогрессирование заболевания.

Есть ли у вас четкие критерии назначения этой терапии (например, обязательный статус «ремиссия»), или же она назначается индивидуально в каждом случае?

В нашем Центре для лечения больных группы высокого риска проводится уникальная программа консолидации с использованием тандемной высокодозной полихимиотерапии с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток с последующей поддерживающей терапией анти-GD2 антителами и дифференцировочной терапией 13-цис-ретиноевой кислотой. При персистенции поражения костного мозга и невозможности его санирования с использованием первой линии химиотерапии рассматривается вопрос о модификации схем лечения и использования для консолидации высокодозной полихимиотерапии с трансплантацией гемопоэтических клеток от гаплоидентичного донора и в поддержке — анти-GD2 антитела с дифференцировочной терапией.

Данная терапия применения как пациентам после рецидива, так и детям в ремиссии?

Консолидация и поддерживающая терапия в вышеописанном режиме проводится всем детям, стратифицированным в высокую группу риска. Пациенты с прогрессированием и рецидивом заболевания рассматриваются индивидуально как кандидаты на гапло-ТГСК с последующей иммунотерапией и дифференцировочной терапией в случае достижения ремиссии или стабилизации заболевания. Опыт гапло-ТГСК с иммунотерапией, хоть и небольшой, мы имеем. Эти больные живы без признаков заболевания.

С какими основными побочными эффектами при терапии антителами вы сталкиваетесь?

В основном, осложнениями при иммунотерапии являются лихорадка, гематотоксичность (анемия), у пятой части пациентов была незначительная отечность (синдром повышенной проницаемости капилляров) и диарея. Слабые нейропатические боли наблюдались в 10% случаев. Жизнеугрожающих осложнений мы не наблюдали.

Какие противопоказания для проведения иммунотерапии антителами есть у вас в НИИ Петрова?

Противопоказаниями для проведения иммунотерапии антиGD2-антителами являются следующие:

— прогрессирование основного заболевания;

— наличие острого инфекционного заболевания;

— декомпенсация сопутствующих хронических состояний;

— наличие аутоиммунных процессов.

Из какого источника финансируется лечение антителами? Ложится ли какая-то финансовая составляющая на семью ребенка?

Сбором средств на сам препарат и его закупкой занимаются Благотворительные Фонды, в которые родители предоставляют информацию о ребенке. Внутривенные инфузии осуществляются в условиях стационара в рамках ОМС. Родителям детей необходимо только вовремя предоставлять необходимые для сотрудников Фондов и врачей документы.